PSA: 3 Faixas de Valores de Referência do Exame

O PSA é frequentemente apresentado como o exame do câncer de próstata, e essa descrição é a origem de quase todo mal-entendido sobre ele. Ele não é um exame de câncer: é um exame de tecido prostático. A proteína que ele mede é produzida pela próstata normal, e qualquer coisa que agite essa glândula eleva o resultado.

Dois números da literatura mostram o tamanho do problema. Entre homens com 55 anos ou mais e PSA abaixo de 4 ng/mL, a prevalência de câncer de próstata é de cerca de 15%. E aproximadamente 15% dos cânceres que se apresentam com PSA abaixo de 4 ng/mL são de alto grau. Ou seja: PSA normal não exclui câncer, nem mesmo câncer agressivo.

Isso não torna o exame inútil. Torna indispensável entender o que cada faixa significa antes de interpretar o seu.

As 3 faixas do PSA e o que cada uma significa

Repare no que esses números dizem sobre a zona cinzenta: entre 4 e 10 ng/mL, três de cada quatro biópsias não encontram câncer. É a faixa em que a decisão não se toma pelo número isolado, e sim por exames derivados, pelo toque retal, por imagem e pelo contexto de cada pessoa. O limite de 4 ng/mL é frequentemente adotado como indicação de biópsia em homens acima de 45 ou 50 anos, mas é uma convenção, não uma fronteira biológica, pelas razões que eu desenvolvo em por que os valores de referência mudam entre laboratórios.

O que eleva o PSA e não é câncer

Essa lista é a razão de o exame ter tantos falsos alarmes, e a hiperplasia prostática benigna lidera com folga: o PSA aparece moderadamente elevado em 30% a 50% dos homens com aumento benigno da próstata, conforme o tamanho da glândula e o grau de obstrução. É a condição mais comum na faixa de idade em que o exame é pedido.

Prostatite eleva o valor, e a elevação pode persistir por várias semanas depois do quadro. Manipulação da próstata eleva igualmente, com o mesmo prazo de persistência: cateterismo vesical, cistoscopia e biópsia prostática. Isso tem consequência prática direta: colher PSA poucos dias depois de uma sondagem ou de uma infecção urinária produz um número que não representa a sua próstata em condições normais.

Ciclismo em volume extremo e atividade sexual são citados como causas raras de elevação, e o tabagismo aparece como causa em alguns fumantes. Diante disso, a regra sensata é não coletar PSA em sequência de qualquer um desses eventos, e informar tudo o que houve nas semanas anteriores. Esse tipo de interferência pertence à fase pré-analítica, que é onde mora a maioria dos problemas de um exame, como eu mostro em as 3 fases de um exame de sangue.

As medidas derivadas que refinam a decisão

Quando o PSA total cai na zona cinzenta, três cálculos ajudam a decidir se vale biopsiar, e eles usam o mesmo sangue ou um ultrassom que já teria sido feito.

Relação PSA livre sobre PSA total

O câncer de próstata se associa a uma proporção menor de PSA livre. Não existe um corte universal, mas valores abaixo de 10% a 20% em geral indicam biópsia. Esses ensaios são descritos como mais específicos para tumor e podem reduzir biópsias desnecessárias, e é por isso que vale perguntar se a fração livre foi dosada quando o total está entre 4 e 10.

Densidade do PSA

É o PSA dividido pelo volume da próstata, medido por ultrassom. A lógica é intuitiva: uma próstata grande produz mais PSA naturalmente. Considera-se biópsia quando a densidade é igual ou superior a 0,15, e alguns serviços usam 0,10 ng/mL como limite.

Velocidade do PSA

É a variação ao longo do tempo, e aqui a tendência vale mais que o valor absoluto. Espera-se uma velocidade menor que 0,75 ng/mL por ano, e mais baixa ainda em homens mais jovens. Velocidades acima de 0,75 ng/mL por ano costumam indicar biópsia, mesmo com o total dentro da faixa. É o melhor argumento a favor de manter o mesmo laboratório ao longo dos anos.

O rastreamento: por que as recomendações divergem

Essa é a parte que merece honestidade, porque não existe consenso. Na prática, o rastreamento é feito anualmente ou a cada dois anos em homens de 45 a 75 anos, podendo começar mais cedo em grupos de maior risco, que incluem história familiar, homens negros e portadores de mutações germinativas conhecidas.

Em 2018, a força-tarefa americana de prevenção mudou a recomendação para homens abaixo de 70 anos: deixou de recomendar contra o rastreamento e passou a reconhecer possível benefício, com a orientação atual para a faixa de 55 a 69 anos sendo uma decisão individual, tomada depois de conversar sobre benefícios e danos com o médico.

O rastreamento não é usualmente recomendado para homens com expectativa de vida inferior a 10 a 15 anos, nem acima de 75 anos. E a razão da controvérsia está nos números: a redução de mortalidade parece provável, mas o número de pessoas que precisam ser rastreadas para evitar uma morte é alto, e permanece incerto se o benefício supera a perda de qualidade de vida causada pelo tratamento de cânceres que nunca teriam dado sintoma. Organizações profissionais discordam entre si sobre recomendar ou não.

O que perguntar antes de fazer o exame

Como a decisão é compartilhada, vale chegar com perguntas. Qual é o meu risco individual, considerando idade, história familiar e etnia? Se o resultado vier na zona cinzenta, qual é o próximo passo, e ele inclui fração livre, densidade e ressonância antes de biópsia? Qual é a conduta se for encontrado um câncer de baixo risco, e a vigilância ativa é uma opção aqui?

Essa última pergunta é a mais importante e a menos feita. Vigilância ativa, com acompanhamento em vez de tratamento imediato, é hoje uma conduta estabelecida para tumores de baixo risco, e saber disso muda a forma de encarar o exame.

O PSA depois do tratamento: outra função, outra régua

Vale saber que o exame tem uma segunda vida, com interpretação completamente diferente. Em quem retirou a próstata cirurgicamente, não deve sobrar tecido produzindo a proteína, e o esperado é um PSA indetectável. Qualquer valor mensurável que apareça e cresça nesse cenário é um sinal de retorno da doença, e não um valor dentro da faixa.

Depois de radioterapia a lógica é outra, porque a próstata continua no lugar: o valor cai lentamente ao longo de meses e se estabiliza em um patamar baixo, que passa a ser a referência daquela pessoa. Em ambos os casos, o acompanhamento olha a tendência entre medidas feitas no mesmo laboratório, e é por isso que quem está em seguimento oncológico não deve trocar de serviço no meio do caminho.

Quando procurar atendimento sem esperar

Incapacidade de urinar, com bexiga cheia e dor, é retenção urinária aguda e é emergência. Sangue visível na urina, febre alta com dor ao urinar e calafrios, dor óssea nova e persistente, principalmente em coluna e bacia, e perda de peso sem explicação pedem avaliação rápida. Sangue na urina também é investigado com exame de urina EAS, e obstrução prolongada pode comprometer a função renal, que se avalia com ureia e creatinina.

Perguntas frequentes sobre o exame de PSA

Preciso de jejum para dosar PSA?

O PSA em si não exige jejum. Ele costuma vir junto de outros exames que exigem, e aí a orientação do laboratório é a que vale. Sobre o que pode antes da coleta, eu escrevi um texto específico em tomar café antes do exame de sangue.

Preciso evitar relação sexual ou bicicleta antes?

Atividade sexual e ciclismo em volume extremo são citados como causas raras de elevação, e a conduta prudente é evitar esses eventos nos dias que antecedem a coleta, principalmente se o seu PSA já esteve na zona cinzenta antes. O mesmo vale, com prazo maior, para qualquer manipulação prostática e para infecção urinária recente.

O toque retal aumenta o PSA?

É uma crença muito difundida, e a literatura de referência não lista o toque retal entre as causas de elevação do PSA. Procedimentos mais invasivos, como cateterismo, cistoscopia e biópsia, esses sim elevam, e por várias semanas. Na dúvida, colher o sangue antes do exame físico resolve a questão sem custo.

PSA normal significa que eu não tenho câncer?

Não, e essa é a informação mais importante deste texto. Cerca de 15% dos homens acima de 55 anos com PSA abaixo de 4 ng/mL têm câncer de próstata, e parte desses tumores é de alto grau. O exame reduz a probabilidade, não a elimina, e é por isso que ele é avaliado junto do exame físico e do contexto clínico, e não como um sim ou não isolado.

Testosterona alta aumenta o PSA?

A reposição de testosterona exige acompanhamento do PSA, e essa é uma conversa que pertence ao médico que acompanha. Eu explico os valores e as armadilhas da dosagem de testosterona em testosterona.

Fontes

• Prostate Cancer. MSD Manuals, versão para profissionais.