Por Dentro do Laboratório: as 3 Fases de um Exame de Sangue

Quando alguém desconfia do resultado de um exame de sangue, a suspeita quase sempre recai sobre a máquina. É a parte que parece complicada, caríssima, cheia de luzes. E é justamente a parte em que menos erro acontece.

Os dados da medicina laboratorial são incômodos nesse ponto: os erros pré-analíticos respondem por cerca de 60% a 70% de todos os problemas que ocorrem no diagnóstico laboratorial. A maior parte do que dá errado em um exame de sangue acontece antes de a amostra chegar ao equipamento, em etapas que envolvem o pedido, o preparo, a coleta, o tubo e o transporte.

Conhecer as três fases de um exame de sangue muda a forma de ler um laudo e muda o que você pode fazer para que ele saia confiável. Eu organizo cada uma delas aqui, com os números que a literatura dá.

Fase 1 do exame de sangue: pré-analítica, onde tudo acontece

Essa fase começa antes de você sair de casa. Ela inclui a escolha do exame no pedido médico, o seu preparo, a identificação da amostra, a punção, o tubo escolhido, a ordem de coleta, a homogeneização, o transporte e a centrifugação. São muitos passos manuais, feitos por pessoas, em sequência, e é por isso que ela concentra os problemas.

Um programa de avaliação externa da qualidade que acompanhou 59 laboratórios e 3,9 milhões de amostras encontrou uma taxa geral de incidentes pré-analíticos de 1,22%. Dentro disso, os problemas de identificação de paciente ou de amostra representaram 0,28% dos incidentes, e 96% dessas amostras tiveram que ser rejeitadas ou simplesmente não puderam ser analisadas. É o tipo de erro que não tem correção possível: só recoleta.

A hemólise, que é o rompimento das hemácias dentro do tubo, foi o incidente extra-analítico mais comum. E ela varia muito conforme quem coleta: em um estudo em atenção primária, o centro com maior prevalência tinha 6,1 vezes a taxa de hemólise do centro com a menor. Tubos de menor volume de aspiração reduziram a hemólise induzida pela punção em até seis vezes. Não é azar, é técnica e material.

Exemplos concretos de interferência pré-analítica

Para sair do abstrato, estes são exemplos que eu já destrinchei em outros textos do blog. No VHS, um desvio de apenas 3 graus na verticalidade do tubo pode elevar o resultado em até 30%. No coagulograma, um tubo de citrato preenchido abaixo de 90% do volume alarga artificialmente os tempos de coagulação, porque sobra anticoagulante em relação ao plasma.

No painel de eletrólitos, torniquete prolongado e o ato de abrir e fechar a mão durante a punção elevam o potássio, e a hemólise sozinha inventa um resultado alto em alguém perfeitamente normal. No exame de urina EAS, a amostra precisa ser processada em 30 a 60 minutos, porque depois disso as células se degradam e o sedimento deixa de representar o que havia na bexiga.

Vale um detalhe que explica a responsabilidade compartilhada dessa fase: naquele mesmo programa de qualidade, 70% das causas-raiz dos incidentes exigiam interação com outras partes do sistema de saúde, e apenas 30% estavam sob controle direto do laboratório. Boa parte do que dá errado em um exame de sangue nasce fora da bancada.

Fase 2 do exame de sangue: analítica, a mais controlada das três

É aqui que a amostra encontra o equipamento, e é a fase que mais evoluiu. As taxas de erro analítico caíram consistentemente nas últimas décadas, com automação, controles internos rodados várias vezes ao dia, calibração rastreável e programas de comparação entre laboratórios.

Mas existe uma coisa que não é erro e muda o seu número: o método. Comparando plataformas diferentes para ferritina, equipamentos Beckman e Roche divergiram entre 31% e 57% nos pontos de decisão clínica. Na vitamina D, o resultado depende de o ensaio ser baseado em anticorpos ou em cromatografia, e existe um programa internacional de padronização criado para reduzir essa variação.

O caso mais elegante dessa fase é o INR. Reagentes de tromboplastina diferentes devolviam tempos de protrombina diferentes para o mesmo plasma, o que fazia o paciente trocar de laboratório e o resultado mudar sem nada ter mudado nele. A solução foi criar um índice padronizado em relação a uma tromboplastina de referência internacional. É a prova de que o problema do método é real, conhecido, e que parte dele já foi resolvida por convenção.

Fase 3 do exame de sangue: pós-analítica, a mais rara e a mais perigosa

Essa fase vai da liberação do resultado até a decisão clínica, e inclui transcrição, laudo, intervalo de referência impresso, sinalização de valores críticos e interpretação. Na mesma avaliação de 3,9 milhões de amostras, os incidentes pós-analíticos foram 0,06% dos incidentes relatados. É a fase mais rara, e também a que tem mais chance de chegar intacta até a conduta.

Dois elementos dela merecem atenção. O primeiro é o intervalo de referência: a diretriz da área recomenda no mínimo 120 indivíduos para construir uma faixa, mas a maioria dos laboratórios transfere a faixa do fabricante e a verifica com um estudo interno de apenas 20 pessoas. Eu detalho isso em por que os valores de referência mudam entre laboratórios, e é a razão de a faixa do seu laudo não bater com a de outro serviço.

O segundo é a quantidade de parâmetros. Se a chance de um resultado cair fora da faixa por puro acaso é de 5%, a chance de tudo vir dentro em um painel de vinte itens é de cerca de 36%. Em um exame de sangue completo de check-up, o resultado mais provável é que algo venha marcado sem significar nada. Isso não é erro de nenhuma das três fases: é estatística, e precisa entrar na leitura.

Quanto tempo cada fase leva

A percepção de demora quase nunca corresponde ao tempo real da máquina. Em um exame de sangue de rotina, a fase analítica costuma levar minutos: um hemograma automatizado é contado em segundos por amostra, e a bioquímica roda em lotes rápidos. O que consome o prazo é a fase pré-analítica, com transporte entre unidade de coleta e laboratório central, e a pós-analítica, com conferência e liberação.

Exames que dependem de crescimento biológico são a exceção honesta: cultura precisa de 24 a 48 horas de estufa porque o tempo é da bactéria, não do laboratório. Eu detalho os prazos típicos em quanto tempo o resultado do hemograma demora a sair.

O que acontece quando o erro passa

A notícia boa é que a maioria dos erros é interceptada antes de gerar conduta inadequada, por conferências internas, repetição automática e sinalização de resultados improváveis. A notícia ruim está no que escapa: em quase um quinto dos casos, o erro levou a investigações adicionais inapropriadas e a mais custo. E em 6,4% dos casos, levou a cuidado inadequado ou a mudança inadequada de tratamento.

Esse 6,4% é o número que eu carrego desde que estudei a rotina laboratorial. Ele é pequeno em porcentagem e enorme em volume absoluto, porque o Brasil faz centenas de milhões de exames por ano. É o melhor argumento a favor de uma frase que parece conservadora: resultado que não combina com o quadro clínico merece ser repetido antes de virar diagnóstico.

A parte do processo que é sua

Se a fase pré-analítica concentra 60% a 70% dos problemas e boa parte dela nasce fora do laboratório, vale saber o que está na sua mão em um exame de sangue. Siga o preparo específico que o laboratório orientou, e não a regra geral que você ouviu de alguém. Jejum não significa ficar sem água, e desidratação altera vários resultados.

Informe todos os medicamentos e suplementos em uso, sem suspender nada por conta própria. Evite exercício extenuante nas 24 horas anteriores. Confira seu nome e sua data de nascimento na etiqueta do tubo antes de sair da sala de coleta, porque identificação é o erro com a menor chance de correção. E, para acompanhar um valor ao longo do tempo, use sempre o mesmo laboratório.

Perguntas frequentes sobre as fases do exame de sangue

Por que me pediram para coletar sangue de novo?

As causas mais comuns são hemólise, tubo insuficientemente preenchido, amostra coagulada quando não deveria e problema de identificação. Recoleta é um sinal de que o controle de qualidade funcionou: a alternativa seria liberar um resultado errado.

Por que o laudo diz amostra hemolisada?

Significa que hemácias se romperam e liberaram conteúdo intracelular no soro. Isso inviabiliza alguns exames, como potássio, e altera outros. A origem costuma ser técnica de punção, agulha fina, aspiração forte ou transporte agitado, e não uma característica do seu sangue.

O laboratório pode errar o meu resultado?

Pode, como qualquer processo com etapas humanas, e é por isso que existem controles em todas as fases. O ponto que a literatura deixa claro é onde o erro mora: num exame de sangue, muito mais na coleta e no transporte do que na análise.

Dá para confiar no resultado, então?

Dá, com bastante segurança, desde que a leitura seja feita com contexto. Conhecer as três fases não serve para desconfiar de tudo: serve para saber quando vale repetir, o que informar antes da coleta e por que um número isolado, fora do quadro clínico, não decide nada sozinho.

Fontes

• European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Preanalytical quality improvement.