Vitamina D: 4 Faixas de Valores de Referência do Exame

Em junho de 2024, a Endocrine Society publicou uma diretriz de prática clínica recomendando não dosar vitamina D de rotina em nenhuma das populações que estudou. No mesmo período, a vitamina D seguia entre os exames mais pedidos nos laboratórios brasileiros, com faixas de referência impressas no laudo e muita gente tomando suplemento por causa de um número.

Esses dois fatos convivem, e a contradição entre eles é o assunto mais útil que existe sobre esse exame. Não é que uma instituição esteja certa e a outra errada: é que elas estão respondendo perguntas diferentes. Uma pergunta qual é a faixa encontrada em pessoas saudáveis. A outra pergunta se dosar e suplementar muda desfecho. As respostas não coincidem.

Então vamos aos números primeiro, porque é o que você veio buscar, e depois à parte que o laudo não conta.

As 4 faixas de valores de referência da vitamina D

O posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial junto da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, em atualização de 2018, é o que a maioria dos laboratórios brasileiros segue:

Para comparar com a régua internacional, o compilado do Office of Dietary Supplements do NIH descreve como deficiência valores abaixo de 12 ng/mL, que é a faixa associada a raquitismo em crianças e osteomalácia em adultos; de 12 a 20 ng/mL como inadequado para a saúde óssea; a partir de 20 ng/mL como adequado; e acima de 50 ng/mL como potencialmente associado a efeitos adversos, especialmente acima de 60 ng/mL.

Note o que acontece na comparação: as duas referências concordam no ponto mais importante, que é 20 ng/mL para a população geral saudável. A divergência aparece na faixa alta, e é ali que mora a maior parte da suplementação desnecessária.

Por que existem réguas diferentes para a vitamina D

Um intervalo de referência descreve o que se encontra em uma população saudável, com um método específico de medição. Um limite de decisão clínica é um ponto de corte que estudos associaram a um desfecho. São construções diferentes, e eu desenvolvo essa distinção em por que os valores de referência mudam entre laboratórios.

No caso da vitamina D, isso tem um agravante técnico. O resultado depende do ensaio usado, que pode ser baseado em anticorpos ou em cromatografia, e do laboratório, de modo que valores podem sair falsamente altos ou falsamente baixos. Existe até um programa internacional de padronização criado para reduzir essa variação. Comparar uma vitamina D de dois laboratórios diferentes, ou de dois métodos diferentes, é comparar coisas que não são iguais.

O que a diretriz de 2024 realmente diz

Vale ler com atenção, porque ela foi muito mal resumida por aí. A Endocrine Society recomenda contra a dosagem rotineira de 25-hidroxivitamina D em todas as populações que avaliou, incluindo pessoas com pele mais escura e pessoas com obesidade, pelo argumento de que não foram identificados benefícios específicos de desfecho atrelados a níveis sanguíneos. E o painel declarou não ter conseguido estabelecer um limite de adequação nem uma meta de nível para prevenção de doenças, por insuficiência de evidência.

Sobre suplementação, a diretriz sugere que adultos saudáveis com menos de 75 anos não tomem vitamina D além das quantidades recomendadas pelas referências de ingestão. E identifica quatro grupos que podem se beneficiar de mais do que isso: crianças e adolescentes até 18 anos, pela prevenção de raquitismo nutricional e redução de infecções respiratórias; adultos de 75 anos ou mais, por menor risco de mortalidade; gestantes, por redução de risco de pré-eclâmpsia, parto prematuro e mortalidade neonatal; e pessoas com pré-diabetes de alto risco, pela possível desaceleração da progressão para diabetes. Para quem tem 50 anos ou mais e indicação de suplementar, a preferência é por dose diária menor, em vez de doses altas em intervalos longos.

Minha leitura prática disso, e eu digo como leitura e não como recomendação: a diretriz não diz que vitamina D não importa. Diz que o exame não deveria ser pedido em quem não tem risco nem sintoma, e que o número não funciona como alvo terapêutico universal. Quem decide se o seu caso tem indicação é o seu médico, não o rodapé do laudo.

Quem são os grupos de risco de fato

O posicionamento brasileiro lista, como grupos que se beneficiam da faixa entre 30 e 60 ng/mL, as pessoas acima de 60 anos, quem tem fraturas ou quedas recorrentes, gestantes e lactantes, portadores de osteoporose primária e secundária, doenças osteometabólicas como raquitismo, osteomalácia e hiperparatireoidismo, doença renal crônica, síndromes de má-absorção incluindo pós-cirurgia bariátrica e doença inflamatória intestinal, usuários de antirretrovirais, glicocorticoides ou anticonvulsivantes, pessoas com neoplasias malignas, sarcopenia e diabetes.

O NIH acrescenta ao quadro de risco de ingestão inadequada os lactentes em amamentação exclusiva, pessoas com pouca exposição solar, pessoas de pele escura, quem tem condições que limitam absorção de gordura como fibrose cística, doença celíaca e doença de Crohn, e quem tem obesidade ou passou por bypass gástrico. Em doença renal crônica, a avaliação costuma vir acompanhada de ureia e creatinina, porque o rim participa da ativação da vitamina D.

Quanto de vitamina D se recomenda por dia

Esses são os valores do NIH, e eles põem em perspectiva os esquemas de dose muito alta que circulam. O limite superior tolerável de 4.000 UI por dia não é um teto proibitivo absoluto para situações com indicação médica e acompanhamento, mas é a referência para quem suplementa por conta própria, que é a maioria.

Intoxicação por vitamina D: o que ela é de verdade

A intoxicação por vitamina D decorre quase sempre de ingestão excessiva de suplemento, e o problema central dela não é a vitamina em si: é o cálcio. Ela causa hipercalcemia, definida com cálcio total acima de 11,1 mg/dL, além de hipercalciúria, e tipicamente ocorre com 25(OH)D acima de 150 ng/mL.

Os sintomas são náusea, vômito, fraqueza, desidratação e cálculos renais, e quadros graves podem evoluir para insuficiência renal, calcificação de tecidos moles, arritmias e morte. É por isso que a avaliação de quem usa dose alta inclui cálcio e magnésio, e por que quem já teve cálculo renal precisa de cuidado redobrado, assunto que se cruza com o ácido úrico na formação de cálculos. O Food and Nutrition Board recomenda evitar níveis acima de 50 a 60 ng/mL.

Uma informação que tranquiliza na direção oposta: excesso de exposição solar não é considerado risco de intoxicação, porque a pele regula a produção. Uso frequente de câmara de bronzeamento, por outro lado, pode elevar muito os níveis.

Os exames que acompanham a vitamina D

Quando a dosagem é feita com indicação real, ela raramente vem sozinha. Cálcio total e cálcio iônico mostram a repercussão metabólica. O PTH indica se há hiperparatireoidismo secundário, que é o que acontece quando a vitamina D fica baixa por muito tempo. Fósforo e fosfatase alcalina completam a avaliação óssea. E, em quem faz check-up de vitaminas, costuma vir na mesma folha a vitamina B12, que tem uma lógica própria de interpretação e merece leitura separada.

Quando faz sentido pedir o exame

Pelas duas réguas combinadas, a dosagem se justifica quando existe sintoma ósseo ou muscular relevante, quando a pessoa pertence a um dos grupos de risco listados acima, quando há doença que afeta absorção ou metabolismo da vitamina, e no acompanhamento de quem já está suplementando com indicação. Fora disso, o exame tende a gerar mais suplemento do que saúde.

Isso não é um conselho para ignorar a vitamina D, e sim para tratá-la como qualquer outro exame: pedido com pergunta, lido com contexto, e interpretado por quem acompanha o caso.

Perguntas frequentes sobre o exame de vitamina D

Preciso de jejum para dosar vitamina D?

Não é um exame que dependa de jejum. Ele costuma vir junto de outros que pedem, e nesse caso a orientação do laboratório é a que vale. O horário da coleta também não é crítico, diferente do que acontece com hormônios como o cortisol.

Tomar sol substitui o suplemento?

A exposição solar é a principal fonte natural e, diferente do suplemento, não causa intoxicação. Mas a produção depende de latitude, estação, horário, cor da pele, idade, uso de protetor e quanto do corpo está exposto, o que torna impossível prescrever uma dose de sol com precisão. Em grupos de risco, o sol sozinho frequentemente não resolve.

Aquela dose única de 50.000 UI por semana faz sentido?

Em situações específicas, com indicação e acompanhamento, esquemas de dose alta existem. Mas para quem tem 50 anos ou mais e indicação de suplementar, a diretriz de 2024 prefere dose diária menor a doses altas espaçadas. Dose alta por conta própria, sem dosar cálcio, é justamente o caminho descrito nos casos de intoxicação.

Preciso tomar com alimento gorduroso?

A vitamina D é lipossolúvel, então tomar junto de uma refeição com alguma gordura favorece a absorção. É um ajuste simples e sem custo, e vale mais do que trocar de marca de suplemento.

Devo repetir o exame todo ano?

Em pessoa saudável, sem sintoma e sem fator de risco, a recomendação de 2024 é não fazer dosagem de rotina. Em quem suplementa com indicação ou pertence a grupo de risco, a frequência é definida pelo médico que acompanha, e normalmente é bem menor do que a ansiedade sugere.

Como as faixas aqui são convenção e não alvo definido por evidência de desfecho, a pergunta prática passa a ser outra: o que fazer com um resultado abaixo da referência. Eu trato disso, com o que a diretriz de 2024 recomenda e para quem, em vitamina D baixa, o que significa.

Fontes

• National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Vitamin D: Fact Sheet for Health Professionals.
• Endocrine Society. Clinical Practice Guideline on Vitamin D, 2024.
• Intervalos de referência da vitamina D: posicionamento oficial da SBPC/ML e da SBEM, atualização de 2018.