Cálcio e Magnésio: 2 Minerais e Seus Valores de Referência

Cálcio e magnésio dividem uma característica desconfortável: o valor no sangue é a parte menos representativa das reservas do corpo. Mais de 99% do cálcio está no osso, e o magnésio é majoritariamente intracelular. O que o laudo mostra é uma fatia muito fina do total, mantida sob controle hormonal rígido.

Isso tem duas consequências práticas. Um cálcio normal não garante osso saudável. E um magnésio normal não exclui deficiência de magnésio, porque o soro pode estar normal mesmo com as reservas intracelulares e ósseas reduzidas. Entender esses dois limites é o que separa uma leitura útil de uma suplementação no escuro.

Valores de referência de cálcio e magnésio

Essas faixas variam entre fontes mais do que em outros exames, e isso não é descuido: hipercalcemia é definida como cálcio total acima de 10,4 mg/dL ou cálcio iônico acima de 5,2 mg/dL, enquanto hipomagnesemia é definida como magnésio abaixo de 1,8 mg/dL, valor que fica dentro da faixa de referência de vários laboratórios. Ou seja, os limites de decisão clínica e os limites de referência não coincidem, pelos motivos que eu desenvolvo em por que os valores de referência mudam entre laboratórios.

Por que o cálcio total engana: a albumina

Cerca de metade do cálcio circulante viaja preso a proteínas, principalmente à albumina. O exame de cálcio total soma as duas frações, a presa e a livre, e só a livre, chamada de cálcio iônico, é biologicamente ativa.

Daí vêm dois erros simétricos. Proteína alta no soro eleva falsamente o cálcio total. E proteína baixa esconde uma hipercalcemia iônica verdadeira: a pessoa tem cálcio ativo alto e o cálcio total vem normal. A orientação é clara: quando a albumina está alterada, ou quando o quadro clínico sugere hipercalcemia, o exame a pedir é o cálcio iônico.

Existe também uma correção aritmética muito usada para estimar o cálcio total em quem tem albumina baixa: somar 0,8 mg/dL ao cálcio medido por cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4. Com cálcio de 8,4 e albumina de 2,5, a correção dá 8,4 mais 1,2, ou seja, cerca de 9,6 mg/dL, o que muda completamente a leitura. É uma estimativa, não substitui o cálcio iônico, mas evita conclusões erradas em pacientes desnutridos, internados ou com doença hepática.

Cálcio alto: duas causas respondem pela maioria

Hiperparatireoidismo e câncer são as duas causas principais de hipercalcemia, e existe uma regra de orientação diagnóstica que vale conhecer. Diante de cálcio alto sem causa evidente, um valor abaixo de 11 mg/dL sugere hiperparatireoidismo ou outra causa não maligna. Um valor acima de 13 mg/dL sugere câncer.

O exame que desempata é o PTH. Um PTH intacto alto ou no limite superior aponta para causas mediadas por paratormônio, como o hiperparatireoidismo primário e a hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Já nas causas independentes de PTH, ele costuma estar abaixo de 20 pg/mL, suprimido, porque o corpo tenta compensar. Na hipercalcemia humoral da malignidade, a dosagem do peptídeo relacionado ao PTH pode ajudar.

No hiperparatireoidismo primário, um adenoma de paratireoide é encontrado em cerca de 85% dos casos, hiperplasia de duas ou mais glândulas em cerca de 15%, e câncer de paratireoide em menos de 1%.

As outras causas de cálcio alto

A lista é longa e vale conferir antes de assumir o pior. Intoxicação por vitamina D e por vitamina A, doenças granulomatosas como tuberculose, sarcoidose, histoplasmose e silicose, imobilização prolongada, doença de Paget, hipertireoidismo, doença de Addison, mixedema e síndrome do leite-álcali. Entre medicamentos, aparecem lítio, teofilina e diuréticos tiazídicos. E há o hiperparatireoidismo secundário ou terciário, principalmente na doença renal crônica.

Duas delas merecem destaque pelo contexto brasileiro atual. A intoxicação por vitamina D, que se tornou mais frequente com a suplementação por conta própria em doses altas, é um motivo real de cálcio alto, como eu detalho em vitamina D. E o hipertireoidismo, que entra na lista e reforça a utilidade de olhar TSH e T4 livre quando a causa não é evidente.

Por último, e isso é precioso: artefato. Vidraria contaminada e estase venosa prolongada durante a coleta, aquele garrote apertado por tempo demais, elevam falsamente o cálcio. Antes de investigar câncer, vale repetir o exame com coleta bem feita.

Magnésio: o exame que não mede o que você quer saber

Aqui está a limitação mais importante deste texto. O magnésio sérico pode estar normal mesmo com as reservas intracelulares e ósseas diminuídas. A própria literatura orienta suspeitar de deficiência de magnésio em quem tem hipocalcemia sem explicação ou hipopotassemia refratária, mesmo quando o magnésio do soro está normal.

Em outras palavras: nesse exame, o resultado normal tem valor limitado, e a suspeita clínica pesa mais que o número. Hipomagnesemia é definida abaixo de 1,8 mg/dL, e casos graves costumam ficar abaixo de 1,25 mg/dL.

O que derruba o magnésio

A lista tem culpados muito comuns. Diuréticos de alça e tiazídicos aumentam a perda renal. O transtorno por uso de álcool combina ingestão pobre com excreção renal excessiva. Diarreia crônica, esteatorreia e cirurgia de desvio intestinal causam perdas digestivas. Desnutrição reduz a entrada.

E há um item que merece atenção especial: o uso crônico de inibidores de bomba de prótons por mais de um ano está especificamente associado a hipomagnesemia. Como esses medicamentos também interferem na absorção de vitamina B12, quem usa omeprazol e similares há anos tem dois bons motivos para uma avaliação laboratorial periódica. Completam a lista cetoacidose diabética, diabetes mal controlado, hipercalcemia, cisplatina, anfotericina B, aminoglicosídeos, ciclosporina e a síndrome de Gitelman.

O trio que não se corrige sem magnésio

Essa é a pérola clínica do assunto, e é o tipo de coisa que explica meses de tratamento sem resposta. Hipopotassemia e hipocalcemia acompanham com frequência a hipomagnesemia, e são difíceis de corrigir enquanto o magnésio não for reposto.

Na prática: a pessoa recebe potássio, o potássio continua baixo; recebe cálcio, o cálcio não sobe. A peça que falta é o magnésio. É por isso que, diante de um painel de eletrólitos com potássio teimosamente baixo, dosar magnésio deixa de ser detalhe e passa a ser o passo que destrava o caso. Vale saber também de um cuidado técnico: sulfato de magnésio intravenoso pode piorar a hipocalcemia, porque o sulfato se liga ao cálcio iônico.

Quem se beneficia de dosar magnésio

Como o soro mede mal as reservas, dosar magnésio em pessoa saudável e sem fator de risco acrescenta pouco. O exame rende quando existe uma razão para suspeitar: uso crônico de inibidor de bomba de prótons por mais de um ano, uso de diurético de alça ou tiazídico, transtorno por uso de álcool, diarreia crônica ou esteatorreia, cirurgia bariátrica com desvio intestinal, diabetes mal controlado, desnutrição e uso de medicamentos como cisplatina, anfotericina B, aminoglicosídeos e ciclosporina.

Soma-se a esses um gatilho puramente laboratorial: potássio persistentemente baixo que não responde à reposição. Nesse cenário, pedir magnésio é o movimento que costuma resolver o impasse, mesmo que o valor volte dentro da faixa, porque a suspeita clínica tem mais peso que o número nesse exame específico.

Os sintomas de magnésio baixo

Parte das pessoas é assintomática. Quando há sintomas, aparecem falta de apetite, náusea, vômito, letargia, fraqueza, mudança de personalidade, tremor e fasciculações musculares, aquelas contrações finas e involuntárias.

Nos casos mais pronunciados surge tetania, com sinais de Trousseau e de Chvostek, espasmo espontâneo de mãos e pés e hiper-reflexia. Hipomagnesemia grave pode causar crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas, especialmente em crianças. É uma lista de sintomas inespecíficos, o que torna o exame útil justamente em quem tem fator de risco.

Quando procurar atendimento sem esperar

Cálcio total acima de 12 mg/dL pode cursar com confusão mental, delirium, estupor e coma, e já é motivo de avaliação imediata. Acima de 18 mg/dL, a literatura descreve risco de choque, insuficiência renal e morte. Do lado do magnésio, convulsão, tetania, espasmos ou arritmia pedem pronto-socorro. E, em quem tem doença renal, qualquer alteração importante desses minerais merece contato rápido com quem acompanha, porque o rim é o principal regulador dos dois, assunto que se conecta a ureia e creatinina.

Perguntas frequentes

Preciso de jejum para dosar cálcio e magnésio?

Costuma-se pedir jejum curto, e vale seguir a orientação do laboratório. Mais importante que o jejum é a coleta: garrote apertado por muito tempo eleva falsamente o cálcio. Se o resultado vier alto e você lembrar de uma coleta difícil, isso é informação relevante.

Tomei suplemento de cálcio ou magnésio. Devo suspender antes?

Informe o uso e pergunte ao médico, porque a resposta depende do motivo do exame. Suspender por conta própria pode ser ruim em quem tem indicação de reposição, e manter sem avisar distorce a interpretação.

Meu cálcio está normal. Então meu osso está bem?

Não é possível concluir isso. Mais de 99% do cálcio está no osso, e o corpo sacrifica a reserva óssea para manter o cálcio do sangue estável. Avaliação de osso se faz com densitometria e com a avaliação do metabolismo ósseo, não com o cálcio sérico isolado.

Uso omeprazol há anos. Preciso dosar magnésio?

Vale conversar com o médico sobre isso, porque o uso crônico por mais de um ano está associado a hipomagnesemia. A conduta razoável é avaliar periodicamente, e não suspender o medicamento por conta própria, sobretudo em quem tem indicação clara para ele.

Fontes

• Hypercalcemia. MSD Manuals, versão para profissionais.
• Hypomagnesemia. MSD Manuals, versão para profissionais.