Ácido Úrico: 2 Faixas de Valores de Referência

O ácido úrico é provavelmente o exame com a maior distância entre o que o número diz e o que as pessoas concluem dele. Veio 7,8 mg/dL, aparece a seta vermelha, e a conclusão já vem formada: tenho gota, preciso cortar carne vermelha e começar medicação. Acontece que a grande maioria das pessoas com ácido úrico alto nunca terá uma crise de gota.

Os números da literatura são claros nesse ponto: a hiperuricemia é assintomática em algo entre 85% e 90% dos casos, e aparece em até 21% da população geral. É um achado comum, muitas vezes sem consequência, e que ainda assim gera uma quantidade impressionante de dieta restritiva desnecessária.

O que o ácido úrico é e por onde ele sai

O ácido úrico é o produto final do metabolismo das purinas, que são componentes do DNA e do RNA. Ou seja, ele vem de duas fontes: das purinas que você come e das células do próprio corpo que se renovam. Essa segunda fonte é maior do que a primeira, e isso já antecipa por que a dieta tem menos peso do que se imagina.

A eliminação acontece em dois caminhos: cerca de dois terços pelos rins e um terço pelo trato gastrointestinal. E há um detalhe fisiológico que explica muita coisa: aproximadamente 90% do urato filtrado é reabsorvido no túbulo proximal. O corpo trabalha ativamente para manter ácido úrico, não para perdê-lo. Essa escolha evolutiva faz sentido porque o urato é antioxidante, mas é também o motivo de o sistema ter pouca margem quando algo desregula.

Valores de referência do ácido úrico

As duas faixas que importam separam homens de mulheres, e a diferença é hormonal, não arbitrária:

Os valores considerados tipicamente normais ficam abaixo de 6,8 mg/dL, e alguns serviços adotam 8 mg/dL ou mais como limiar para investigação laboratorial dirigida. Como sempre, a faixa impressa no seu laudo é a que vale, pelos motivos que eu destrincho em por que os valores de referência mudam entre laboratórios. A gota, para contextualizar as faixas, é cerca de quatro vezes mais comum em homens.

Ácido úrico alto sem sintoma: tratar ou não?

Essa é a pergunta prática que o laudo gera, e a diretriz de 2020 do American College of Rheumatology é bastante específica. O alvo de ácido úrico abaixo de 6 mg/dL, com estratégia de tratar até atingir a meta, vale para quem tem gota e está em terapia para reduzir urato. Não é uma meta populacional.

Para quem teve uma primeira crise e não tem comorbidade relevante, a diretriz recomenda, de forma condicional, não iniciar terapia redutora de urato. Ela sugere considerar o início quando existem crises infrequentes somadas a um destes fatores: doença renal crônica moderada a grave, de estágio 3 ou maior; ácido úrico acima de 9 mg/dL; ou história de cálculo renal. O medicamento de primeira linha é o alopurinol, inclusive em quem tem doença renal crônica.

Traduzindo para quem está com o laudo na mão: ácido úrico alto, sem crise, sem cálculo renal e sem doença renal não é, na maioria dos casos, indicação de medicamento. É indicação de entender por que está alto.

Em 90% dos casos o problema é de saída, não de entrada

Esse é o dado que reorganiza a conversa toda. A hiperuricemia decorre de excreção reduzida em cerca de 90% dos indivíduos. Produção aumentada responde pela minoria. E, apesar disso, a primeira recomendação que a maioria das pessoas recebe é cortar alimentos.

As causas de excreção reduzida incluem doença renal aguda ou crônica, acidose e hipovolemia, além de sarcoidose, hiperparatireoidismo e hipotireoidismo. É por isso que a avaliação de ácido úrico alto costuma vir acompanhada de ureia e creatinina, e por que uma creatinina alta encontrada no mesmo laudo muda completamente a leitura do caso.

Os medicamentos que quase ninguém associa

Aqui está a lista que vale conferir antes de mexer na dieta. Diuréticos tiazídicos e de alça causam hiperuricemia de forma dose-dependente, e o aumento líquido de risco relativo de gota associado a eles chega a quase 80%. Como esses diuréticos são largamente usados no tratamento da hipertensão, essa é uma das explicações mais frequentes e menos lembradas para um ácido úrico que subiu sem motivo aparente.

A lista continua com niacina, pirazinamida, etambutol, ciclosporina, salicilatos, exposição a chumbo e álcool. Nenhum desses deve ser suspenso por conta própria, mas todos merecem ser mencionados na consulta, porque mudam a interpretação do número e, às vezes, a conduta.

O que de fato aumenta a produção

Do lado da produção, entram os alimentos e bebidas ricos em purinas: álcool, com destaque para a cerveja, carnes como bacon, boi, carneiro, peru e vitela, miúdos, e alguns peixes e frutos do mar. A frutose tem papel próprio e relevante, principalmente o xarope de milho de alta frutose e os refrigerantes com açúcar, porque ela acelera a produção de urato por uma via metabólica direta.

O segundo grupo é o de alta renovação celular, e ele costuma passar batido: hemólise, rabdomiólise, síndrome de lise tumoral, doenças mieloproliferativas e linfoproliferativas, psoríase, quimioterapia e exercício extremo. Esse último surpreende quem associa ácido úrico a sedentarismo. Um treino muito intenso, uma prova de endurance ou um episódio de rabdomiólise elevam o ácido úrico por destruição de tecido, não por excesso de churrasco.

A crise de gota e o exame que não a confirma

Este é o ponto que mais vale levar deste texto. O diagnóstico de gota não se faz pelo número do ácido úrico. A confirmação vem da análise do líquido articular, em que se procuram cristais em forma de agulha com birrefringência negativa na luz polarizada. O exame de sangue dá contexto, não veredito.

Isso tem duas consequências. Um valor alto em alguém com dor no joelho não prova que a dor é gota, e um valor dentro da faixa em alguém com monoartrite aguda não afasta o diagnóstico. Durante a crise, marcadores inflamatórios como VHS e PCR sobem, mas eles sobem em qualquer inflamação e não distinguem gota de artrite séptica, que é a diferença urgente a ser feita.

Cálculo renal de ácido úrico e o pH da urina

Existe uma parte da história que acontece na urina e não no sangue. O pH urinário abaixo de 5,5 favorece a formação de cristais de urato, e esse valor aparece no exame de urina EAS, que quase ninguém lê com essa finalidade. Urina ácida e concentrada é o ambiente em que o cálculo se forma.

Na avaliação de quem já teve cálculo, entra a urina de 24 horas. Considera-se hiperuricosúria a excreção acima de 800 mg por dia em homens e 750 mg por dia em mulheres, e a meta de excreção urinária de ácido úrico em 24 horas costuma ser mantida abaixo de 600 mg por dia. É nesse ponto que hidratação deixa de ser conselho genérico e passa a ser parte do tratamento.

A relação com pressão alta

Um achado interessante e pouco divulgado: valores dentro da faixa considerada normal, a partir de 5,3 mg/dL em homens e 4,3 mg/dL em mulheres, já se mostraram diretamente relacionados à hipertensão. Isso não significa que o ácido úrico cause pressão alta, nem que baixá-lo trate hipertensão. Significa que ele acompanha um conjunto metabólico mais amplo, e que um valor na metade superior da faixa não é um dado vazio em quem já tem outros fatores de risco.

Sobre o alopurinol, sem romantizar

Como ele é o medicamento de primeira linha, vale saber duas coisas. A estratégia recomendada é começar com dose baixa e aumentar até o ácido úrico atingir e permanecer abaixo da meta, porque isso reduz o risco de hipersensibilidade e de novas crises em comparação com dose fixa.

E existe a síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol, que ocorre em cerca de um em cada mil pacientes e tem mortalidade relatada entre 20% e 25%. É raro e é grave ao mesmo tempo, o que resume por que esse não é um medicamento para iniciar por conta própria nem para dividir com um parente que também tem ácido úrico alto no exame.

Quando procurar atendimento sem esperar

Articulação única muito dolorosa, quente e vermelha, especialmente com febre, precisa de avaliação no mesmo dia, porque artrite séptica é uma emergência e se parece com crise de gota. Dor lombar intensa em cólica, com náusea ou sangue na urina, sugere cálculo e também não espera. E quem está em quimioterapia e apresenta ácido úrico subindo rápido precisa de avaliação imediata, pelo risco de síndrome de lise tumoral.

Perguntas frequentes sobre o exame de ácido úrico

Preciso de jejum para dosar ácido úrico?

Normalmente o laboratório solicita jejum de algumas horas, e vale seguir a orientação dele. Mais importante do que o jejum em si é evitar excessos nos dias anteriores, inclusive álcool e treino muito intenso, porque ambos elevam o resultado e produzem um número que não representa a sua média.

Cortar carne vermelha resolve?

Ajuda, mas raramente resolve sozinho, e é importante saber disso para não se frustrar. Como a excreção reduzida responde por cerca de 90% dos casos, a dieta mexe na parte menor do problema. Reduzir álcool, principalmente cerveja, e bebidas adoçadas com frutose costuma ter efeito mais perceptível do que cortar carne.

Ácido úrico alto no exame significa que vou ter gota?

Não necessariamente, e essa é a estatística mais tranquilizadora do texto: a hiperuricemia permanece assintomática na maioria das pessoas. O valor aumenta o risco, não determina o desfecho.

Dá para baixar o ácido úrico bebendo água?

Hidratação adequada ajuda a excreção e é especialmente importante em quem já teve cálculo renal, onde ela é parte do tratamento. Em quem tem hiperuricemia por excreção reduzida de origem renal ou por medicamento, água sozinha não corrige a causa.

Faixa de referência é uma coisa; decidir o que fazer com um resultado acima dela é outra, e a resposta surpreende quem espera remédio automático. Os três números que se confundem nessa conversa estão em ácido úrico alto, o que significa.

Fontes

• Leslie SW, Minter DA. Hyperuricemia. StatPearls, NCBI Bookshelf.
• American College of Rheumatology. 2020 Guideline for the Management of Gout.