Ferritina e Ferro Sérico: 2 Exames Que Avaliam as Reservas de Ferro

A ferritina é o exame de ferro mais pedido e o mais traiçoeiro, por um motivo que o laudo nunca explica: ela acumula duas funções biológicas diferentes. É a proteína que armazena ferro, e por isso serve para estimar reserva. E é também uma proteína de fase aguda, que sobe em qualquer inflamação, como a PCR e o VHS.

O resultado é que o mesmo número pode significar coisas opostas. Uma ferritina de 80 ng/mL em pessoa saudável sugere reserva adequada. A mesma ferritina de 80 em alguém com doença inflamatória ativa pode esconder uma deficiência de ferro real. Entender essa dupla identidade é o que separa uma leitura útil de uma suplementação errada.

O que a ferritina e o ferro sérico medem

São perguntas diferentes. A ferritina estima o estoque: quanto ferro está guardado no fígado, no baço e na medula. O ferro sérico mede o que está circulando no plasma naquele instante, e por isso oscila ao longo do dia e com o que você comeu ou tomou.

Para completar a avaliação existem dois exames que quase ninguém pede e que valem mais que o ferro isolado. A capacidade total de ligação do ferro, a TIBC, mede quanto espaço de transporte está disponível, e sobe na deficiência, como um ônibus vazio esperando passageiro. E a saturação de transferrina é a razão entre o ferro que existe e o espaço disponível, expressa em porcentagem, que é a medida mais estável do conjunto.

Valores de referência

O corte que mais importa é o de baixo: ferritina abaixo de 30 ng/mL é considerada específica para deficiência de ferro. E existe um ajuste que muda condutas: na presença de inflamação concomitante, um valor de até 100 ng/mL ainda pode indicar deficiência. Ou seja, com doença inflamatória ativa, o limite para suspeitar sobe de 30 para 100. Como sempre, a faixa impressa no seu laudo é a do método usado, assunto de por que os valores de referência mudam entre laboratórios.

Os 3 estágios da deficiência de ferro

Essa é a parte mais útil do texto, e a que explica por que tanta gente ouve que está tudo bem quando não está. A deficiência de ferro se instala em estágios, e o hemograma só muda no último.

Leia a linha do estágio 2 com atenção: a anemia começa com hemácias de aparência e índices normais. Isso significa que dá para ter deficiência de ferro com repercussão real e um hemograma completo sem nenhuma seta vermelha. É o motivo pelo qual dosar ferritina em quem tem cansaço, queda de cabelo e fluxo menstrual volumoso faz mais sentido do que esperar o hemograma alterar.

Por que ferritina alta não é sinônimo de ferro sobrando

Por ser reagente de fase aguda, a ferritina sobe em doenças inflamatórias e infecciosas, incluindo hepatites, e em neoplasias, com destaque para leucemia aguda, linfoma de Hodgkin e tumores do trato gastrointestinal. Nesses contextos, um valor normal ou normal-baixo pode esconder deficiência, e um valor alto pode não ter nada a ver com estoque de ferro.

A consequência prática é que a ferritina quase nunca deve ser interpretada sozinha. Dosar PCR ou VHS na mesma coleta informa se existe inflamação competindo pela explicação. E quando o valor alto aparece em homem, sem inflamação, a investigação segue outro caminho, que eu detalho em ferritina alta em homens.

Por que o ferro sérico isolado engana

O ferro sérico tem variação ao longo do dia e responde rápido ao que entrou pela boca. Uma cápsula de sulfato ferroso tomada na véspera, ou um almoço com carne vermelha, elevam o valor sem dizer nada sobre reserva. E o inverso também acontece: uma coleta em jejum prolongado pode mostrar um ferro mais baixo que o habitual daquela pessoa.

É por isso que o ferro sérico não serve como exame único de avaliação de ferro, e por isso que a saturação de transferrina, que é uma razão, aguenta melhor essas oscilações. Quando alguém me mostra só um ferro sérico baixo, a pergunta seguinte é sempre qual era a ferritina.

O exame que desempata quando há inflamação

Existe uma situação clínica que desafia qualquer leitura de ferritina: a pessoa com doença inflamatória crônica e anemia. Nela, a ferritina sobe pela inflamação e desce pela falta de ferro ao mesmo tempo, e o número final não responde nada. É aqui que entra um exame pouco pedido no Brasil, o receptor solúvel de transferrina.

Ele tem uma vantagem decisiva: não é reagente de fase aguda. Sobe quando a célula está com fome de ferro, independentemente de haver inflamação, e valores acima de 8,5 mg/L marcam o estágio em que a produção de hemácias já está prejudicada. Somado à saturação de transferrina, ele separa a anemia por falta de ferro da anemia da inflamação, que é a dúvida que mais gera reposição desnecessária em pacientes com doença crônica.

Na prática, a sequência que funciona é esta: ferritina para estimar reserva, PCR para saber se há inflamação distorcendo a ferritina, saturação de transferrina para confirmar, e receptor solúvel de transferrina quando as três primeiras não fecham a conta.

O que o hemograma mostra, e quando

Na deficiência instalada, o RDW aumenta, refletindo a variação de tamanho das hemácias, e isso costuma acontecer antes de o VCM cair. O esfregaço mostra hemácias hipocrômicas, e nos casos graves aparecem células em forma de charuto e eliptócitos. A contagem de reticulócitos fica baixa, porque a medula não tem matéria-prima para produzir.

A microcitose, aquele VCM baixo que todo mundo associa a falta de ferro, é típica mas aparece no estágio 3. Esperar por ela significa diagnosticar tarde. Vale lembrar também da armadilha inversa: deficiência de ferro e de vitamina B12 ao mesmo tempo produzem hemácias pequenas e grandes convivendo, e o VCM, que é uma média, pode voltar normal.

Encontrou deficiência? Agora investigue a causa

Essa é a parte que mais se negligencia, e a mais importante de todas. Deficiência de ferro em adulto não é um diagnóstico final: é um sinal que pede explicação, e a explicação costuma ser perda de sangue. A orientação da literatura é direta: perda oculta deve ser presumida até que se prove o contrário.

Em homens e em mulheres na pós-menopausa, sem perda de sangue evidente, a recomendação é avaliar o trato gastrointestinal, porque a anemia pode ser o único sinal de um câncer gastrointestinal oculto. As fontes digestivas comuns incluem doença ulcerosa peptídica, neoplasia, hemorroidas e ectasias vasculares. Se a investigação digestiva vem normal, restam causas mais raras, como epistaxe crônica ou sangramento geniturinário, que os pacientes costumam subestimar.

Em quem tem perda evidente, como mulheres com fluxo menstrual volumoso, a investigação adicional pode não ser necessária. Essa distinção é o que separa uma reposição de ferro bem indicada de uma reposição que mascara um problema por meses.

Quando procurar atendimento sem esperar

Fraqueza intensa, falta de ar em esforço pequeno, palpitação, desmaio ou quase desmaio, palidez acentuada. Sangue visível nas fezes, fezes muito escuras e com odor forte, vômito com sangue. Fluxo menstrual que encharca protetor em menos de duas horas. E ferritina muito baixa com hemoglobina muito reduzida em pessoa com doença cardíaca. Nesses cenários a anemia deixou de ser um achado de laudo e passou a ter consequência imediata.

Perguntas frequentes

Preciso de jejum para dosar ferritina e ferro?

O jejum costuma ser solicitado por causa do ferro sérico, que oscila com a alimentação, e vale seguir a orientação do laboratório. Para a ferritina, o jejum importa pouco. O que importa de verdade é suspender suplemento de ferro com antecedência combinada com o médico, porque ele distorce o ferro sérico.

Ferritina baixa sem anemia precisa tratar?

Pelo esquema de estágios, ferritina abaixo de 30 ng/mL já é deficiência, mesmo com hemoglobina normal, e já pode produzir sintomas como cansaço e queda de cabelo. Se tratar e como tratar é decisão médica, mas o achado não deve ser descartado só porque o hemograma está normal.

Café e chá atrapalham a absorção de ferro?

Os polifenóis do café e do chá, e também o cálcio, reduzem a absorção do ferro da refeição, enquanto a vitamina C a favorece. Isso vale mais para a reposição do que para o exame: quem está tomando sulfato ferroso se beneficia de separá-lo do café e do leite.

A ferritina alta do meu exame significa hemocromatose?

Na maioria das vezes, não. Inflamação, esteatose hepática, consumo de álcool, obesidade e neoplasias explicam a maior parte dos casos. A suspeita de sobrecarga real se sustenta quando a saturação de transferrina também está alta, e esse é o exame que desempata.

Fontes

• Iron Deficiency Anemia. MSD Manuals, versão para profissionais.
• Hereditary Hemochromatosis. MSD Manuals, versão para profissionais.