VHS (Velocidade de Hemossedimentação): 4 Faixas de Valores de Referência

Um VHS de 48 mm/h num check-up de rotina costuma gerar mais ansiedade do que informação. O número vem com a seta vermelha ao lado, a pessoa procura na internet e encontra a palavra inflamação colada na palavra câncer, nessa ordem. E o exame, na prática, não disse nenhuma das duas coisas.

A velocidade de hemossedimentação é um dos exames mais antigos que seguem em uso diário, e o motivo de ele sobreviver é o mesmo motivo de ele confundir tanto: mede algo muito indireto, de uma forma muito física. Entender o que acontece dentro do tubo resolve boa parte das dúvidas sobre o resultado.

O que o VHS mede de verdade

O princípio é física de sedimentação, sem reagente nenhum. O sangue anticoagulado é colocado em um tubo de vidro vertical e estreito, com cerca de 2,5 mm de diâmetro interno e graduação de 0 a 200 mm, e espera-se uma hora. O resultado é a distância, em milímetros, que a coluna de hemácias desceu nesse tempo. Régua e cronômetro.

O que decide a velocidade da descida é a tendência das hemácias de se empilharem. Em condição normal elas carregam carga elétrica negativa na superfície, por causa do ácido siálico, e se repelem umas às outras. Hemácia solta desce devagar.

Quando aumentam no plasma as proteínas de carga negativa, com o fibrinogênio na frente e as globulinas em seguida, essas proteínas se adsorvem à superfície da hemácia ou fazem ponte entre duas delas e reduzem a repulsão. As células passam a se empilhar como moedas, arranjo chamado rouleaux, e uma pilha desce muito mais rápido do que uma célula isolada. Um VHS alto é, no fundo, a leitura indireta de quanta proteína de fase aguda está circulando.

O fígado produz cerca de trinta proteínas de fase aguda quimicamente distintas em resposta a infecção, inflamação ou dano tecidual, entre elas fibrinogênio, protrombina, plasminogênio, haptoglobina, alfa-1 antitripsina, complemento e a própria proteína C reativa. O VHS não dosa nenhuma delas. Ele mede o efeito conjunto de todas sobre o comportamento das hemácias, e é daí que vem ao mesmo tempo a utilidade e a imprecisão do exame.

Valores de referência do VHS

Pelo método de Westergren, que é o de referência, as faixas usuais para adultos são estas:

Em crianças o valor esperado é menor, até cerca de 10 mm/h. Duas tendências aparecem na tabela e valem ser nomeadas: o VHS é fisiologicamente mais alto em mulheres e sobe com a idade. Não é alteração, é característica do exame. Vale lembrar também que cada laboratório deveria estabelecer a própria faixa de referência, pelo mesmo motivo que vale para quase todo exame e que explico no texto sobre por que os valores de referência mudam entre laboratórios.

Circula na prática clínica uma regra de bolso para ajustar o limite pela idade: idade dividida por dois para homens, e idade mais dez dividido por dois para mulheres. Ela é citada com frequência, mas é uma regra de bolso, não um valor de diretriz, e não substitui a faixa impressa no seu laudo.

Por que o VHS sobe devagar e desce mais devagar ainda

Essa é a diferença que mais confunde quem compara dois exames na mesma folha. A PCR é uma proteína dosada diretamente: ela acompanha o estímulo inflamatório de perto e cai logo depois que o estímulo se resolve. O VHS depende de um caminho mais longo, porque precisa que o fígado produza fibrinogênio, que esse fibrinogênio mude o comportamento das hemácias e que essa mudança apareça na sedimentação de uma hora.

O resultado prático é que o VHS atrasa nas duas direções. Ele demora mais para subir no começo de um quadro agudo e demora bem mais para normalizar depois que a inflamação passou. Se o seu médico pediu os dois e um veio alto com o outro normal, isso não é erro de laboratório, é a diferença de velocidade entre eles. Esse descompasso é o assunto inteiro do texto sobre qual exame pedir para inflamação.

VHS acima de 100 mm/h: quando o número pesa

Aqui o exame muda de categoria. Valores acima de 100 mm/h estão associados a doença significativa com baixa taxa de falso-positivo, ou seja: quase sempre há algo relevante por trás. A causa mais comum nesse patamar é infecção. Depois dela, em frequência, vêm as doenças do colágeno e as neoplasias metastáticas.

A lista de diagnósticos descritos nesse patamar inclui mieloma múltiplo, linfoma linfoplasmocítico, arterite de células gigantes, polimialgia reumática e vasculite de hipersensibilidade. Na arterite temporal, um estudo citado na literatura encontrou VHS médio acima de 90 mm/h, com 99% dos casos acima de 30.

Isso não transforma um resultado de 110 em diagnóstico. Transforma em prioridade: é um exame que pede avaliação médica sem esperar a próxima consulta de rotina, e não uma busca por tranquilidade em fórum de internet.

Falsos altos e falsos baixos: onde o VHS engana

Como o exame mede um fenômeno físico, qualquer coisa que mexa no tamanho, na forma ou na quantidade das hemácias mexe no resultado sem que exista inflamação nenhuma. Sobem o valor: sexo feminino, gestação e idade avançada, anemia e alterações morfológicas das hemácias, e fibrinogênio elevado por gestação, infecção, diabetes, doença renal em estágio terminal, cardiopatia ou neoplasia. Menstruação e variabilidade do próprio laboratório produzem elevações discretas. A anemia é o interferente mais frequente de todos, e é por isso que o hemograma completo entra na leitura junto.

Do outro lado, derrubam o valor: policitemia, por aumento da viscosidade; anemia falciforme e outras hemoglobinopatias; esferocitose; anisocitose e poiquilocitose; amostra coagulada; e atraso no processamento. Alguns medicamentos também baixam, entre eles ácido valproico, estatinas e anti-inflamatórios. Consumo regular de álcool e atividade física moderada a intensa aparecem associados a valores mais baixos.

Daí sai a frase mais importante deste texto: VHS normal não exclui inflamação. A literatura é explícita ao dizer que um valor normal não deve ser usado para afastar arterite de células gigantes nem polimialgia reumática, e que o exame tem sensibilidade e especificidade ruins como ferramenta de triagem.

O tubo, a bancada e os 30% de diferença

Essa é a parte que ninguém conta ao entregar o resultado, e que para mim foi a mais reveladora quando estudei a rotina laboratorial. Um desvio de apenas 3 graus na verticalidade do tubo pode aumentar o VHS em até 30%. Temperatura ambiente mais alta reduz a viscosidade e eleva o valor, com variação sazonal e efeito da luz solar direta. Vibração na bancada eleva. Tubo preenchido abaixo da marca introduz bolhas de ar e eleva.

E existe uma janela de tempo: a leitura deve começar dentro de duas horas da coleta, porque depois disso as hemácias perdem a forma bicôncava e o valor cai. O tubo é específico, com citrato de sódio a 3,2% ou, de forma aceitável, EDTA, e a amostra do VHS não pode ser compartilhada com outros exames. Amostra ictérica ou hemolisada atrapalha a leitura visual.

Junte tudo isso e você entende por que o mesmo paciente, sem nenhuma mudança no corpo, pode repetir o exame duas semanas depois e receber um número diferente. Não é fraude nem incompetência: é um método de 1918 ainda em uso porque continua útil, e não porque seja preciso.

Onde o VHS continua sendo pedido com razão

Em arterite de células gigantes e polimialgia reumática, duas doenças que afetam sobretudo pessoas acima de 50 anos, o exame ajuda no diagnóstico e segue recomendado, com a ressalva de que o valor normal não afasta nenhuma das duas. Na osteomielite ele auxilia no diagnóstico e no acompanhamento, ainda que os melhores pontos de corte variem entre os estudos.

Na infecção de prótese articular a sensibilidade relatada é ampla e desconfortável, de 42% a 94%. Na artrite séptica, o exame isolado não permite excluir o diagnóstico, mas na presença de achados clínicos como febre e incapacidade de apoiar o peso, um limite baixo, acima de 15 mm/h, pode ajudar. Em infecção osteoarticular pediátrica, um ponto de corte de 20 mm/h na admissão mostrou 94% de sensibilidade para infecção bacteriana.

Em artrite reumatoide, lúpus e osteoartrite, o exame é usado para apoiar o diagnóstico, mas correlaciona-se mal com a atividade da doença, o que significa que ele não é um bom termômetro de controle. Nesse cenário ele costuma vir acompanhado de fator reumatoide e FAN. Em oncologia, valores mais altos aparecem associados a pior prognóstico em melanoma, mama, próstata, colorretal, linfoma de Hodgkin e leucemia linfocítica crônica, mas isso é associação prognóstica em grupos, não exame de rastreamento de câncer para indivíduos.

E se o VHS veio alto e eu não tenho sintoma nenhum?

Esse é o cenário mais comum de todos e o que mais gera exame desnecessário. A própria literatura que descreve o exame não apoia investigação extensa diante de elevação leve e inexplicada, sem preocupação clínica associada. Em outras palavras: elevação discreta, pessoa sem sintoma, sem febre, sem perda de peso e sem dor é um achado para contextualizar e eventualmente repetir, não o começo de uma caçada.

Contextualizar, nesse caso, significa olhar para o que de fato mexe no exame: existe anemia, e de que tipo? Como estão ferritina e ferro sérico? A pessoa está gestante, usa estrogênio, tem doença renal? Idade e sexo foram considerados na faixa de referência? Na maioria das vezes a resposta aparece em uma dessas perguntas, não em um exame de imagem.

Exames que costumam acompanhar o VHS

O hemograma vem quase sempre, para avaliar anemia e morfologia das hemácias, que são os principais interferentes. A PCR entra pela diferença de velocidade já explicada. Ferritina ajuda a separar deficiência de ferro de inflamação, porque ela mesma é uma proteína de fase aguda. Quando o valor passa de 100 mm/h e há suspeita de mieloma, a eletroforese de proteínas séricas e a dosagem de cadeias leves entram na conversa. E, se a suspeita é autoimune, os anticorpos específicos pesam muito mais que o VHS.

Perguntas frequentes sobre o exame de VHS

Preciso de jejum para fazer o VHS?

Para o VHS em si, não. O jejum costuma aparecer no pedido por causa de glicose, colesterol ou outros exames da mesma folha. A orientação que vale é a do laboratório onde você vai coletar, porque muda de um para outro.

VHS alto quer dizer infecção?

Não necessariamente. Infecção é a causa mais comum dos valores muito altos, acima de 100 mm/h, mas elevações leves e moderadas convivem com anemia, gestação, idade, doença renal, doença autoimune e dezenas de outras situações. O número sozinho não escolhe o diagnóstico.

Quanto tempo o exame leva para normalizar depois de uma infecção?

Mais tempo do que a PCR, e isso é esperado. Enquanto a PCR acompanha o quadro de perto, o VHS fica alto por bem mais tempo depois que a pessoa já melhorou. Usar esse exame para decidir se a infecção acabou hoje é usar a ferramenta errada.

Dá para fazer só um dos dois, VHS ou PCR?

Em muitas situações sim, e normalmente a PCR é a escolha mais informativa para quadro agudo. Os dois juntos fazem sentido quando a discordância entre eles carrega informação, como no acompanhamento de doença reumatológica, ou quando a suspeita é de um quadro arrastado em que o atraso do VHS funciona a favor.

Fontes

• Tishkowski K, Gupta V. Erythrocyte Sedimentation Rate. StatPearls, NCBI Bookshelf.
• Nehring SM, Goyal A, Patel BC. C-Reactive Protein. StatPearls, NCBI Bookshelf.