Sorologias: 3 Exames Para Hepatite, HIV e Sífilis

Existe uma frase que resolve a maior parte das dúvidas sobre sorologias, e ela precisa vir antes de qualquer tabela: sorologia não detecta o microrganismo, detecta a resposta do seu sistema imune a ele. Essa distinção parece técnica e tem três consequências enormes.

A primeira é a janela imunológica: entre o contato e a produção de anticorpos existe um intervalo em que o exame é negativo mesmo com infecção acontecendo. A segunda é que um resultado positivo pode significar infecção atual, infecção antiga já resolvida ou apenas vacina. A terceira é que, em algumas doenças, o anticorpo permanece positivo pelo resto da vida, o que significa que o exame não serve para dizer se o tratamento funcionou.

Entender essas três coisas é o que permite ler as sorologias de hepatite, HIV e sífilis sem pânico e sem falsa tranquilidade.

Por que esse trio aparece junto em tantos pedidos

Hepatite B, hepatite C, HIV e sífilis costumam vir no mesmo bloco de sorologias por uma razão prática: compartilham formas de transmissão, têm tratamento disponível e mudam de prognóstico quando descobertas cedo. Por isso o conjunto aparece no pré-natal, antes de procedimentos cirúrgicos, na triagem de doadores de sangue e em avaliação de exposição de risco.

No pré-natal esse bloco é especialmente importante, porque todas essas infecções podem ser transmitidas ao bebê e todas têm medidas que reduzem muito esse risco quando identificadas durante a gestação. É um dos melhores exemplos de exame cujo valor não está em tranquilizar quem faz, e sim em mudar o desfecho de quem é encontrado.

Vale lembrar que o resultado de uma sorologia é informação de saúde sensível e sigilosa. Laboratório e serviço de saúde têm obrigação de confidencialidade, e um resultado reagente dá direito a acolhimento e orientação, não apenas a um papel entregue no balcão.

Hepatite B: a tabela que resolve a interpretação

As sorologias de hepatite B são, de longe, as mais mal interpretadas desse grupo, porque envolvem três marcadores que se combinam. HBsAg é o antígeno de superfície do vírus, e indica presença de infecção. Anti-HBc é o anticorpo contra o núcleo do vírus, e indica contato com o vírus em algum momento. Anti-HBs é o anticorpo contra o antígeno de superfície, e indica proteção.

O critério de imunidade após a vacina é um anti-HBs acima de 10 mUI/mL, com a ressalva de que ele pode cair com o tempo em quem respondeu à vacina, sem que a proteção necessariamente se perca. Note que a diferença entre imunidade por vacina e por infecção prévia está no anti-HBc: quem só tomou vacina não tem anticorpo contra o núcleo do vírus, porque nunca teve contato com ele.

O anti-HBc isolado, o resultado que mais gera dúvida

Quando só o anti-HBc aparece positivo, existem cinco explicações possíveis, e elas levam a condutas diferentes: infecção resolvida em que o anti-HBs já desapareceu; infecção oculta; transferência passiva de anticorpo em bebê nascido de mãe HBsAg positiva; resultado falso-positivo, caso em que a pessoa segue suscetível e deve ser vacinada; e uma cepa mutante do antígeno de superfície que o ensaio do laboratório não detecta.

É o exemplo perfeito de por que sorologias não se interpretam isoladamente. O mesmo padrão, em cinco contextos diferentes, significa cinco coisas diferentes. Quando há alteração de enzimas hepáticas no mesmo laudo, a leitura se completa com TGO e TGP e com bilirrubina.

Sífilis: dois tipos de teste que se complementam

Aqui a lógica é diferente e envolve duas famílias de exame. Os testes não treponêmicos, VDRL e RPR, detectam anticorpos que se ligam a antígenos lipídicos. São sensíveis, simples e baratos, mas não completamente específicos para sífilis. Os testes treponêmicos, como FTA-ABS, TPHA e os imunoensaios automatizados, detectam anticorpos contra o próprio treponema e são muito específicos.

Existem dois caminhos de testagem. No algoritmo tradicional, faz-se primeiro o teste não treponêmico e confirmam-se os positivos com um treponêmico. No algoritmo reverso, cada vez mais comum, o laboratório começa pelo teste treponêmico automatizado e confirma os positivos com o não treponêmico. Se o teste treponêmico não confirma um VDRL positivo, considera-se que o VDRL foi um falso-positivo biológico.

Por que o VDRL dá positivo sem sífilis

A lista de causas de falso-positivo não treponêmico é relevante e pouco divulgada: infecções sistêmicas não relacionadas, como tuberculose, doenças por riquétsias e endocardite; imunização, com menção específica às vacinas de covid-19 e de varíola; lúpus eritematoso sistêmico; síndromes de anticorpo antifosfolípide; e gestação.

Os títulos e o acompanhamento do tratamento

Este é o uso mais importante do VDRL, e ele depende de números. Os títulos devem cair pelo menos quatro vezes após tratamento eficaz, tipicamente negativando em um ano na sífilis primária e em dois anos na secundária. Títulos baixos, iguais ou inferiores a 1:8, podem persistir, no que se chama de reação serofast.

Uma elevação de quatro vezes no título sugere nova infecção ou falha de tratamento. A ausência de queda de quatro vezes em seis meses sugere falha terapêutica. E vale saber que de 15% a 25% dos pacientes tratados de sífilis primária ou secundária não alcançam a queda esperada em um ano, o que não significa automaticamente falha: os títulos caem devagar e o acompanhamento pode durar anos.

Já os testes treponêmicos costumam permanecer positivos por décadas, às vezes de forma permanente, mesmo depois de tratamento eficaz. É a tal cicatriz serológica, e é por isso que eles não servem para avaliar resposta ao tratamento. Quem já tratou sífilis e vê um FTA-ABS positivo anos depois não está necessariamente doente.

HIV: a lógica da triagem e da confirmação

O diagnóstico de infecção pelo HIV pode ser feito por três caminhos: detecção de anticorpos, detecção do material genético do vírus, o RNA, e detecção do antígeno p24, que é uma proteína viral.

Os testes de triagem atuais combinam a busca de anticorpos com a do antígeno p24. Essa combinação encurta a janela imunológica, porque o antígeno aparece antes dos anticorpos. Um resultado reagente na triagem não é diagnóstico: ele precisa ser confirmado por outro teste, com metodologia diferente, antes de qualquer conclusão. Essa sequência existe justamente porque nenhum teste isolado é perfeito.

O ponto prático mais importante: um teste negativo feito muito cedo depois de uma exposição não afasta infecção, porque pode ter sido colhido dentro da janela. Nessa situação, o serviço de saúde orienta o momento de repetir, e pode usar a detecção de RNA viral, que é o método mais precoce, em casos de suspeita de infecção aguda.

IgM e IgG: a regra geral das sorologias

Em várias sorologias, o laudo traz duas classes de anticorpo. IgM é a resposta inicial, que aparece primeiro e tende a desaparecer. IgG vem depois, costuma permanecer e sinaliza contato antigo ou imunidade. É uma regra geral útil, com exceções importantes, e eu detalho essa leitura em diferença entre IgM e IgG.

Aplicando a regra ao caso da hepatite B, o anti-HBc IgM positivo é o que caracteriza a infecção aguda na tabela acima, enquanto o anti-HBc total positivo com IgM negativo aponta para contato antigo. Mesma lógica, marcadores diferentes.

Quando a pressa importa

Há uma situação em que esperar o exame é o erro: a exposição de risco recente. A profilaxia pós-exposição ao HIV precisa começar o quanto antes, preferencialmente nas primeiras horas, e existe um limite de 72 horas após a exposição. Depois disso ela perde eficácia. Nesse cenário, a conduta é procurar um serviço de saúde imediatamente, e não esperar pelo resultado de uma sorologia que pode ainda estar na janela.

Também não esperam: icterícia com urina escura e fezes claras, que sugere hepatite aguda; febre com lesões de pele e dor de garganta poucas semanas depois de exposição de risco, que pode ser infecção aguda pelo HIV; e qualquer lesão genital ulcerada, que precisa de avaliação presencial.

Perguntas frequentes sobre sorologias

Preciso de jejum para fazer sorologias?

Não. Sorologias para doenças infecciosas estão na lista de exames que não exigem jejum. Se o seu pedido pedia jejum, foi por causa de glicemia ou colesterol na mesma folha.

Resultado positivo significa que estou doente agora?

Não necessariamente, e é por isso que esse texto existe. Dependendo do marcador, positivo pode significar infecção atual, infecção antiga resolvida, imunidade por vacina ou cicatriz serológica. A combinação de marcadores, e não um resultado isolado, é o que define a interpretação.

Por que o laboratório pediu uma segunda amostra?

Porque exames reagentes de triagem são confirmados por metodologia diferente antes de qualquer laudo definitivo, e porque uma segunda coleta afasta erro de identificação de amostra. É controle de qualidade funcionando, não suspeita de resultado ruim, e faz parte do fluxo que eu descrevo em as 3 fases de um exame de sangue.

Posso comparar títulos feitos em laboratórios diferentes?

É arriscado, especialmente no acompanhamento de sífilis, em que a comparação de títulos decide conduta. Métodos e diluições variam entre serviços, pelos motivos que eu explico em por que os valores de referência mudam entre laboratórios. Para acompanhar tratamento, mantenha o mesmo laboratório.

Fontes

• Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B: Diagnosis and Testing.
• Syphilis. MSD Manuals, versão para profissionais.
• Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection. MSD Manuals, versão para profissionais.