Eletrólitos: 3 Minerais e Seus Valores de Referência

Um potássio de 5,8 mEq/L num laudo de rotina costuma gerar um telefonema. Às vezes gera uma ida ao pronto-socorro. E, com frequência maior do que se imagina, o potássio daquela pessoa estava perfeitamente normal: o que subiu foi o número, não o eletrólito, porque algumas hemácias se romperam dentro do tubo entre a coleta e a análise.

Esse é o motivo pelo qual eu acho a dosagem de eletrólitos um dos exames mais interessantes da rotina laboratorial. Ele é simples de fazer, barato, decisivo em várias emergências e, ao mesmo tempo, extremamente sensível a detalhes da coleta. Entender onde o exame acerta e onde ele tropeça muda a forma de ler o laudo.

O que os eletrólitos fazem para merecerem tanta atenção

Eletrólitos são minerais que, dissolvidos na água do corpo, carregam carga elétrica. Essa definição parece burocrática até você perceber a consequência: é a diferença de concentração desses íons entre o interior e o exterior da célula que cria o potencial elétrico da membrana. Nervo que conduz, músculo que contrai, coração que bate, tudo depende desse gradiente.

O potássio é o caso mais dramático. Quase todo o potássio do corpo está dentro das células, e só uma fração mínima circula no plasma, que é justamente o que o exame mede. Isso significa que uma variação pequena no número do laudo representa um deslocamento grande no equilíbrio, e é por isso que, entre todos os eletrólitos, o potássio é o único capaz de parar um coração em poucas horas. O sódio trabalha do lado de fora e comanda outra coisa: a distribuição da água entre os compartimentos do corpo.

Valores de referência dos eletrólitos

Estas são as faixas usuais para os três eletrólitos que compõem o painel básico, mais o bicarbonato, que costuma vir na mesma folha:

Cálcio e magnésio também são eletrólitos, mas têm uma lógica própria de interpretação, com ligação a proteínas e a hormônios, e eu os trato separadamente no texto sobre cálcio e magnésio. Como sempre, as faixas acima variam um pouco entre serviços, pelo motivo que explico em por que os valores de referência mudam entre laboratórios.

Potássio: o item do painel de eletrólitos que é urgência de verdade

A hiperpotassemia é definida como potássio acima do limite superior, tipicamente acima de 5,0 a 5,5 mEq/L. As manifestações clínicas costumam aparecer acima de 6,0, mas existe um detalhe que vale mais que o valor absoluto: a velocidade com que o potássio subiu. Elevações crônicas podem ser toleradas em níveis mais altos, enquanto um deslocamento agudo provoca sintomas com números menores.

As alterações no eletrocardiograma seguem uma sequência que é praticamente uma régua:

A literatura é direta sobre a gravidade: hiperpotassemia grave e aguda tem mortalidade que se aproxima de dois terços quando não é manejada rapidamente. Os critérios para intervenção agressiva incluem fraqueza ou paralisia neuromuscular, alterações no eletrocardiograma e potássio confirmado em 6,5 mEq/L. Entre as causas reais estão acidose metabólica, deficiência de insulina, hipoaldosteronismo, uso prolongado de betabloqueador e doença renal aguda ou crônica, o que explica por que esse exame caminha junto com ureia e creatinina.

Pseudo-hiperpotassemia: quando o número é do tubo, não da pessoa

Voltando ao começo do texto. Como o potássio é quase todo intracelular, qualquer hemácia que se rompa na coleta despeja potássio no soro e inventa um resultado alto. A hemólise durante a coleta é a causa aparente mais comum de hiperpotassemia falsa, e ela é mais frequente quando se coleta com seringa do que com sistema a vácuo.

A lista de armadilhas continua e é bem concreta: torniquete aplicado por tempo prolongado, abrir e fechar a mão repetidamente durante a punção, e contagens muito altas de leucócitos ou de plaquetas, que liberam potássio no tubo. Esse último caso é o motivo de o hemograma completo ser lido junto quando o potássio não fecha com o quadro clínico.

A conduta recomendada pela literatura é a que menos se vê na prática: elevação sem explicação clara, ou sem alteração no eletrocardiograma, deve ser confirmada em nova coleta antes de qualquer terapia agressiva. Se eu pudesse deixar uma única frase deste artigo pregada na parede, seria essa.

Potássio baixo e o que normalmente está por trás

Do outro lado da faixa, a hipopotassemia aparece classicamente com hiperaldosteronismo e com uso de diuréticos de alça. Perdas digestivas importantes, por vômitos ou diarreia prolongada, e uso abusivo de laxantes também entram na conta. Os sintomas são pouco específicos e fáceis de confundir com outras coisas: fraqueza muscular, cãibras, constipação e, quando a queda é grande, arritmias, pelo mesmo mecanismo elétrico do excesso.

Sódio: um exame de água disfarçado de exame de sal

Esta é a ideia que reorganiza a leitura do painel. O sódio do laudo é uma concentração, ou seja, uma razão entre quanto sódio existe e quanta água existe. Por isso a hiponatremia é, na maioria das vezes, um problema de excesso de água, e não de falta de sal. Quem bebe pouca água raramente tem sódio baixo; quem retém água tem.

Entre as causas descritas estão ingestão muito baixa de sódio, polidipsia primária, a síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético, insuficiência cardíaca, cirrose e insuficiência adrenal. Note o padrão: insuficiência cardíaca e cirrose retêm água. É por isso que, nesses casos, tratar sódio baixo com sal costuma ser a decisão errada.

A hiponatremia que não é hiponatremia

Há duas situações em que o sódio vem baixo sem que falte sódio: hiperglicemia prolongada e dislipidemia grave. Na primeira, a glicose alta puxa água do interior das células para o plasma e dilui o sódio medido, motivo pelo qual o painel de eletrólitos de quem tem diabetes descompensado precisa ser lido junto da glicemia e da hemoglobina glicada. Na segunda, o excesso de lipídios ocupa volume na amostra e distorce a medida. Em ambos os casos, corrigir o sódio sem corrigir a causa é tratar o laudo.

Sódio alto: quase sempre falta de água

A hipernatremia tem uma lista curta de causas: perda de líquido pela pele ou pelo trato gastrointestinal que não foi reposta, diurese osmótica e administração de solução hipertônica. Em adulto acordado, com sede preservada e com acesso à água, ela é rara, porque o mecanismo da sede resolve o problema antes de o exame mostrar.

É exatamente essa raridade que a torna um achado importante. Sódio alto costuma apontar para alguém que não conseguiu beber água: idoso com sede reduzida, pessoa acamada, criança pequena com diarreia, paciente com alteração de consciência. O número é do sangue, mas a informação é sobre o cuidado.

Cloro e bicarbonato: os dois que ninguém lê

O cloro acompanha o sódio na maior parte das situações, e sozinho informa pouco. Ele fica interessante quando se afasta do sódio, porque esse descolamento aponta para distúrbio ácido-base. O bicarbonato, com faixa usual entre 23 e 30 mEq/L, é a reserva de base do organismo: cai nas acidoses metabólicas, sobe nas alcaloses e nas retenções compensatórias.

Lidos juntos, esses dois transformam um painel de eletrólitos de rotina em uma pista de distúrbio metabólico. Lidos isoladamente, viram dois números ignorados no meio da folha, o que é o destino mais comum deles.

Por que os eletrólitos quase nunca são pedidos sozinhos

O painel aparece com função renal, porque é o rim que ajusta sódio e potássio minuto a minuto, e por isso ele conversa direto com creatinina alta e com ureia alta. Aparece no acompanhamento de quem usa diurético, inibidor da ECA, bloqueador do receptor de angiotensina ou espironolactona, medicamentos que mexem diretamente no potássio. Aparece em quadros de vômito e diarreia, em avaliação pré-operatória com indicação clínica, e em qualquer situação de alteração de consciência sem explicação.

Essa é a resposta para a pergunta mais comum do consultório, do tipo por que pediram tantos exames. No caso dos eletrólitos, o painel sozinho costuma dizer menos do que o painel acompanhado.

Quando o resultado é urgência de verdade

Alguns resultados de eletrólitos não comportam espera. Fraqueza muscular importante ou paralisia, palpitação, desmaio, confusão mental, sonolência excessiva, convulsão, vômitos ou diarreia que não param, e qualquer potássio muito alto ou muito baixo em quem tem doença renal ou usa medicação que altera potássio. Nessas situações, o caminho não é repetir o exame em três dias: é avaliação médica no mesmo dia.

Perguntas frequentes sobre o exame de eletrólitos

Preciso de jejum para dosar eletrólitos?

Para o painel em si, o jejum não é um requisito absoluto, mas ele quase sempre vem junto de glicose e perfil lipídico, que pedem jejum. Siga a orientação do laboratório e, se tiver dúvida sobre o que pode antes da coleta, eu escrevi um texto só sobre tomar café antes do exame de sangue.

Por que me pediram para não abrir e fechar a mão na coleta?

Porque isso libera potássio do músculo e do próprio sangue estagnado pelo torniquete, e eleva artificialmente o resultado. É um dos erros pré-analíticos mais fáceis de evitar e um dos mais frequentes.

Meu potássio deu diferente em dois laboratórios no mesmo dia. Qual vale?

Em geral vale o da coleta mais bem feita, não o mais recente. Diferenças de tempo entre coleta e análise, uso de seringa, torniquete prolongado e transporte da amostra explicam boa parte da discordância. Se um dos dois veio com sinal de hemólise no laudo, esse é o suspeito.

O exame de eletrólitos mostra se eu estou desidratado?

Em parte. Sódio alto é um sinal forte de perda de água não reposta, mas desidratação leve costuma não aparecer, porque o corpo ajusta a concentração antes de deixar o número sair da faixa. Painel normal não garante hidratação adequada.

Fontes

• Electrolytes. StatPearls, NCBI Bookshelf.
• Hyperkalemia. StatPearls, NCBI Bookshelf.