Urocultura: 3 Resultados Possíveis e Como Interpretar

A urocultura é o exame em que mais se trata um papel, e não uma pessoa. O resultado chega com o nome da bactéria, a contagem de colônias e uma lista de antibióticos com letras S e R ao lado. Parece tão conclusivo que fica difícil não tratar. E, em várias situações bem definidas, tratar é exatamente o que não se deve fazer.

Em 2019 a Infectious Diseases Society of America atualizou sua diretriz sobre bacteriúria assintomática, e a lista de grupos em que não se deve nem rastrear nem tratar é longa o bastante para surpreender. Chego nela adiante, porque é a parte mais útil deste texto. Antes vale entender o que a urocultura mede de fato, já que quase toda interpretação errada começa aí.

Como a urocultura é feita, e por que ela demora

A amostra é semeada em meio de cultura e colocada em estufa entre 35 e 37 graus por 24 a 48 horas. Depois disso, as colônias que cresceram são contadas, o que gera a contagem em unidades formadoras de colônia por mililitro, e o microrganismo é identificado. Só então entra o antibiograma, que testa a sensibilidade daquela bactéria a diferentes antibióticos.

Não existe urocultura de meia hora. O exame depende do tempo que a bactéria leva para crescer, e esse tempo é dela, não do laboratório. É por isso que uma cistite não complicada costuma ser tratada antes do resultado sair: a cultura chega depois para confirmar a escolha ou corrigi-la.

Os três resultados possíveis de uma urocultura

Positiva com contagem significativa

Cresceu um microrganismo, em quantidade relevante, e existe sintoma compatível. Esse é o cenário em que o exame faz o que promete: nomeia o agente e abre a conversa sobre qual antibiótico usar.

Negativa

Não houve crescimento, ou o crescimento ficou abaixo do ponto de corte adotado. Em quem não tem sintoma, encerra o assunto. Em quem tem sintoma, começa outro, e eu dedico um tópico inteiro a ele mais abaixo.

Contaminada, ou com flora mista

Cresceram vários microrganismos diferentes, em geral da flora perineal, vaginal ou periuretral. O laboratório sinaliza isso no laudo, e a saída correta é repetir a coleta, não tratar o que apareceu. Uma urocultura contaminada não é um resultado ruim do laboratório: é uma informação sobre a coleta.

A contagem de colônias: o 100 mil e suas exceções

O ponto de corte mais usado para bacteriúria significativa é de 100 mil UFC/mL, e é esse número que a maioria dos laboratórios adota. A literatura, porém, registra que esse corte pode deixar passar infecções, e cita 1.000 UFC/mL como alternativa em cenários específicos, sobretudo em pessoas com sintoma.

No contexto de cateter urinário os critérios são outros. A IDSA considera 1.000 UFC/mL com mais de uma espécie em amostra de cateter, ou em amostra de jato médio quando o cateter foi retirado nas últimas 48 horas. O CDC trabalha com 1.000 UFC/mL de uma bactéria, com no máximo duas espécies.

O que isso quer dizer na prática é simples e contraria a leitura automática: 10 mil UFC/mL não significa por si só ausência de infecção, e 100 mil UFC/mL não significa por si só presença de infecção. O número entra na conta junto com o sintoma e com a forma da coleta. É mais um caso em que o ponto de corte impresso no laudo é uma convenção do serviço, assunto que eu desenvolvo no texto sobre por que os valores de referência mudam entre laboratórios.

Bacteriúria assintomática: a parte que muda a conduta

A definição da IDSA é precisa: presença de uma ou mais espécies de bactéria crescendo na urina em contagem igual ou superior a 100 mil UFC/mL, independentemente de haver piúria, em alguém sem sinais ou sintomas atribuíveis a infecção urinária. Em mulheres sem cateter, o ideal são duas amostras consecutivas para confirmar; em homens, uma amostra basta.

E aqui está a lista que surpreende. A diretriz de 2019 recomenda, de forma forte, não rastrear nem tratar bacteriúria assintomática em: lactentes e crianças; mulheres saudáveis não gestantes, na pré ou na pós-menopausa; idosos com comprometimento funcional que vivem na comunidade; residentes de instituições de longa permanência; pessoas com diabetes; portadores de cateter urinário, de curta ou longa permanência; pessoas com lesão medular; transplantados renais após o primeiro mês de cirurgia; e pacientes que vão passar por cirurgia eletiva não urológica.

O outro lado da diretriz é curto e igualmente firme. Rastrear e tratar está recomendado em duas situações: gestantes, com tratamento de 4 a 7 dias em vez de esquemas mais curtos, e pessoas que vão passar por procedimento urológico endoscópico com trauma de mucosa.

Tem ainda uma recomendação que considero a mais contraintuitiva de todas. Em idosos com comprometimento funcional ou cognitivo que apresentam bacteriúria sem sintoma urinário local e sem sinais sistêmicos de infecção, diante de um quadro de delirium ou de uma queda, a diretriz recomenda avaliar outras causas e observar com atenção, em vez de prescrever antibiótico. Urina com bactéria em idoso confuso não é explicação pronta para a confusão. A ressalva importante é que, havendo febre ou sinais de sepse sem foco localizado, aí sim o tratamento amplo começa logo, cobrindo origem urinária e não urinária.

Coleta: o que invalida a amostra de urocultura

O método preferido é o jato médio com higiene prévia. A punção suprapúbica é a mais resistente à contaminação, mas quase não se usa na rotina, e o cateterismo único vem em seguida. Um detalhe interessante da literatura: a higiene prévia não tem benefício claramente demonstrado na maioria dos adultos, enquanto em crianças e lactentes a coleta de jato médio com higiene se mostrou favorável.

O que pesa de verdade é o tempo. A amostra deve ser semeada em até duas horas, a menos que esteja refrigerada ou com conservante. Com ácido bórico ou refrigeração, ela se mantém por até 24 horas. Em temperatura ambiente, depois de quatro horas já existe risco de supercrescimento bacteriano, e passadas 24 horas a amostra é considerada inutilizável.

É o detalhe mais prático deste texto inteiro. O frasco que fica dentro do carro no calor, a caminho do laboratório, não produz uma amostra ruim no sentido que as pessoas imaginam. Ele produz uma amostra em que a contagem subiu sozinha, por crescimento de bactérias que não tinham importância nenhuma na bexiga.

Urocultura negativa em quem tem sintoma

Esse descompasso tem explicações concretas. Uso recente de antibiótico é a mais comum, porque o medicamento inibe o crescimento sem necessariamente ter resolvido o quadro. Diuréticos ou ingestão grande de líquido diluem a urina e derrubam a contagem. O próprio ácido bórico usado como conservante pode inibir E. coli e Klebsiella. Alguns microrganismos crescem devagar e precisam de mais de 48 horas. E, em pacientes hospitalizados, a falta de meio seletivo para enterococo deixa esse grupo passar.

Fora do laboratório existem ainda quadros que imitam cistite sem dar cultura positiva, como uretrites por outros agentes e dor vesical crônica. Eles seguem por outro caminho de investigação, e é por isso que uma urocultura negativa com sintoma persistente merece uma consulta, e não uma segunda rodada de antibiótico por conta própria.

Quem realmente aparece na urocultura: os números brasileiros

Um estudo com 2.000 uroculturas de pacientes ambulatoriais das 12 unidades de atenção primária do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, em Porto Alegre, entre julho de 2017 e junho de 2019, dá uma fotografia bem brasileira do problema.

Três de cada quatro culturas positivas na atenção primária são E. coli. É esse predomínio que torna o tratamento empírico da cistite não complicada tão razoável: na maioria das vezes, dá para acertar o alvo antes de conhecê-lo.

O antibiograma e a resistência que os dados mostram

No antibiograma, S indica sensível, R indica resistente e I indica sensibilidade intermediária, hoje frequentemente relatada como sensibilidade dependente de dose maior. No mesmo estudo de Porto Alegre, com 1.510 isolados de E. coli, os percentuais de resistência foram estes: ampicilina 47,75%, sulfametoxazol com trimetoprima 29,74%, ciprofloxacino e norfloxacino 19,74%, amoxicilina com clavulanato 8,08%, gentamicina 6,62%, ceftriaxona 2,25% e nitrofurantoína 1,99%.

Quase metade das amostras resistente à ampicilina e quase um terço resistente ao sulfametoxazol com trimetoprima explica por que esses dois saíram da primeira linha para cistite em muitos serviços. E a nitrofurantoína, com cerca de 2% de resistência naquela amostra, explica por que ela voltou com força. Vale dizer o óbvio: esses números são de uma região e de um período. Resistência é dado local, e o perfil do laboratório que atende você vale mais que qualquer média.

Há um detalhe que o antibiograma não conta e que muda tudo: um antibiótico marcado como sensível no papel pode não servir para o caso. Alguns alcançam concentração alta na urina e baixa no tecido, o que os torna adequados para cistite e inadequados para pielonefrite, e a nitrofurantoína é o exemplo clássico disso. O antibiograma diz se a bactéria morre no laboratório. Não diz se o medicamento chega onde a infecção está.

Urocultura e EAS: para que serve cada um

O exame de urina comum, o EAS ou urina tipo 1, responde em minutos e trabalha com indícios: leucócitos, nitrito, sangue, proteína. A urocultura responde em dois dias e trabalha com identidade: qual bactéria, em que quantidade, sensível a quê. Ela é o padrão de referência para identificar o agente, e o EAS é a triagem que costuma indicar quando pedir a cultura. Eu detalho a leitura dele no texto sobre o exame de urina EAS.

Duas observações que evitam exame desnecessário: piúria isolada não é diagnóstica e não deveria disparar cultura automaticamente, e quantidade grande de ácido ascórbico, a vitamina C, interfere na leitura das fitas reagentes. Nesse aspecto a urocultura é parecida com o parasitológico de fezes: a qualidade da coleta pesa mais no resultado final do que a técnica do laboratório.

Quando não dá para esperar o resultado

Existem situações em que a cultura é colhida e o tratamento começa no mesmo dia, sem esperar os dois dias de estufa: febre alta com calafrio, dor lombar, vômitos e queda do estado geral, que sugerem comprometimento do rim; qualquer sintoma urinário em gestante; sintoma urinário em homem; sangue visível na urina; e sintoma em quem usa cateter, é transplantado ou está imunossuprimido.

Nesses casos o laboratório entra com mais do que a urocultura. O hemograma completo mostra a repercussão sistêmica, e ureia e creatinina mostram se a função renal foi afetada. A avaliação é clínica, presencial e sem espera.

Perguntas frequentes sobre a urocultura

É o primeiro jato ou o jato médio?

Jato médio. O primeiro jato lava a uretra e carrega justamente a flora que contamina a amostra. Despreze o começo, colete o meio no frasco estéril e feche sem tocar a borda interna.

Dá para coletar urocultura menstruada?

Dá, mas a chance de contaminação sobe bastante, e um resultado de flora mista obriga a repetir tudo. Se o quadro permitir esperar, combine a data com o laboratório. Se não permitir, colete e avise que estava menstruada, porque isso muda a leitura do laudo.

Tomei antibiótico e a urocultura veio negativa. Estou curado?

Negativa depois de antibiótico é um resultado difícil de interpretar, porque o uso recente é uma das principais causas de cultura sem crescimento. Se o sintoma desapareceu, a resposta clínica é o que vale. Se continua, o resultado negativo não encerra o caso.

Preciso repetir a urocultura depois do tratamento?

Controle de cura não é rotina em cistite não complicada de mulher não gestante que ficou sem sintoma. Em gestante e em algumas situações específicas, sim. Quem define isso é quem acompanha o caso, com base no motivo que levou ao exame.

Fontes

• Urine Culture. StatPearls, NCBI Bookshelf.
• Infectious Diseases Society of America. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update.
• Perfil de sensibilidade de uropatógenos em unidades de atenção primária de Porto Alegre. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.