Poucos resultados geram tanta conduta desnecessária quanto um ácido úrico alto. A sequência típica é laudo com seta vermelha, corte imediato de carne vermelha e tomate, e às vezes um medicamento. Mas a literatura reumatológica diz algo bem diferente: a maioria das pessoas com ácido úrico alto e sem crise não precisa de tratamento.
Este texto é sobre essa distância entre o número e a doença. As faixas de referência estão em ácido úrico; aqui eu trato do que fazer quando ele vem alterado.
Dois números diferentes: o que satura e o que se trata
O primeiro dos três números é físico-químico e explica o que significa ácido úrico alto em termos de risco real. Em temperatura corporal e pH normais, a saturação do urato no plasma acontece acima de cerca de 6,8 mg/dL. Acima disso, cristais podem se formar. Não que vão, mas que podem.
O segundo é terapêutico. Quando existe indicação de tratar, o alvo habitual é manter o urato abaixo de 6 mg/dL, e mais baixo ainda se houver tofos palpáveis ou incapacidade marcada, para dissolver os depósitos mais rápido.
E há um terceiro, de definição: hiperuricemia assintomática é descrita como urato acima de 7 mg/dL sem gota clínica. Repare que os três números são diferentes, e confundi-los é a origem de boa parte da ansiedade em torno de um ácido úrico alto.
O dado que muda a conduta
Aqui está o número que raramente aparece em texto sobre ácido úrico alto: a maioria das pessoas com hiperuricemia assintomática em níveis de até 10 mg/dL não desenvolve crise de gota ao longo de dez anos.
Dez miligramas por decilitro é bem acima do limite do laudo. E dez anos é um horizonte longo. Isso não significa que o número seja irrelevante: quanto maior o grau e quanto mais longa a duração da hiperuricemia, maior a chance de gota. Mas significa que um ácido úrico alto isolado, sem crise e sem pedra, não é doença, é fator de risco.
A consequência prática está escrita na literatura: hiperuricemia geralmente não é tratada na ausência de crises de gota ou de nefrolitíase por ácido úrico. A exceção é quem tem hiperexcreção de urato com cálculos recorrentes de ácido úrico, situação em que o alopurinol pode ser usado.
A crise de gota com ácido úrico normal
Esse é o espelho do problema anterior: dá para ter crise de gota sem ácido úrico alto no exame. Pelo menos 30% dos pacientes têm nível de urato normal durante uma crise de gota.
As explicações propostas são elegantes: o efeito uricosúrico da interleucina-6, liberada na própria inflamação, e a possibilidade de que uma queda súbita do urato seja justamente o gatilho da crise. Em qualquer dos casos, a conclusão é a mesma: dosar ácido úrico no meio de uma crise não serve para confirmar nem para descartar gota.
O diagnóstico de gota é clínico e, quando necessário, por análise do líquido articular. Se o seu problema é dor em articulação, o caminho de investigação está em dor nas juntas, qual exame solicitar.
Por que o nível sobe
Excreção renal reduzida, a causa mais comum
É o mecanismo dominante, e ele responde por boa parte dos laudos com ácido úrico alto. Diuréticos tiazídicos e de alça reduzem a excreção, e qualquer condição que reduza a filtração glomerular faz o mesmo. Por isso vale olhar ureia e creatinina ao lado, sempre.
Álcool
O etanol prejudica a excreção de urato pela via do ácido lático e pode aumentar a síntese hepática. É um mecanismo duplo, e é o motivo pelo qual uma noite de bebida antes da coleta altera o resultado, como eu detalho em bebi álcool antes do exame.
Produção aumentada
Entram aqui condições hematológicas como linfoma, leucemia e anemia hemolítica, além de psoríase, quimioterapia e radioterapia, síndrome de lise tumoral e obesidade. Defeitos enzimáticos raros também existem. A obesidade merece destaque porque é a mais prevalente, e porque costuma vir acompanhada de resistência à insulina, que vale medir com insulina e HOMA-IR.
A dieta: o efeito real é menor do que você imagina
Essa é a parte que mais contraria o senso comum, e o número é específico: uma dieta estritamente pobre em purinas reduz o urato em cerca de 1 mg/dL. Um miligrama. Por isso ela raramente é suficiente sozinha.
O que de fato contribui: alimentos ricos em purina como frutos do mar, carne vermelha, miúdos, anchova e sardinha. E a cerveja merece menção especial, porque é particularmente rica em guanosina, inclusive a cerveja sem álcool, o que surpreende quem trocou uma pela outra achando que resolvia.
O xarope de milho rico em frutose estimula a síntese hepática de urato, e esse é um alvo dietético mais relevante que o tomate. Do lado útil, lácteos desnatados são encorajados, e restrição de carboidrato com perda de peso ajuda a baixar o urato. Crises também podem ser desencadeadas por trauma, infecção, cirurgia, tiazídicos e até pelo início do alopurinol ou do febuxostate.
Pedra nos rins e a questão renal
O ácido úrico precipita em urina ácida, formando cálculos ou areia que podem obstruir o fluxo urinário. A gota também pode cursar com litíase de ácido úrico ou de oxalato de cálcio. Para quem elimina cálculos de urato, a orientação é ingestão de 3 litros de líquido por dia ou mais, e o alopurinol pode dissolver cálculos de ácido úrico.
O pH urinário entra nessa conta e aparece no exame de rotina, como eu explico em exame de urina EAS. Quanto à função renal, a disfunção progressiva prejudica mais a excreção e acelera a deposição de cristais, criando um ciclo.
Sobre a pergunta inversa, se tratar o urato protege o rim, a resposta honesta é que dados observacionais associam hiperuricemia assintomática à progressão da doença renal crônica, mas evidência de alta qualidade não mostrou de forma consistente que reduzir o urato retarda essa progressão. É um ponto em aberto, e vale saber disso antes de aceitar um medicamento com essa justificativa.
O que de fato acompanhar em quem tem o exame alterado
Se um ácido úrico alto não é para tratar de imediato na maioria dos casos, a pergunta razoável é o que fazer com ele. A resposta que eu considero honesta tem três partes, e nenhuma delas é dieta de internet.
A primeira é identificar e, quando possível, remover o que está elevando o número: diurético tiazídico em uso por hipertensão merece conversa com o médico, álcool merece redução, excesso de frutose industrializada merece sair da rotina, e peso merece atenção pelo conjunto, não só pelo urato. A segunda é vigiar os dois desfechos que realmente importam, crise articular e cálculo renal, porque é a partir deles que a indicação de tratamento muda de verdade.
A terceira é olhar o resto do laudo. Quem tem ácido úrico alto frequentemente tem também glicemia no limite, triglicerídeos elevados, pressão alta e circunferência abdominal aumentada. Nesse cenário o urato funciona mais como sinalizador metabólico do que como problema isolado, e tratar só o urato é tratar o termômetro.
Quando o número alto merece pressa
Existem situações em que a leitura muda completamente, e vale conhecê-las. Em paciente em quimioterapia ou com linfoma e leucemia, uma elevação rápida pode indicar síndrome de lise tumoral, que é emergência. Em quem tem dor lombar em cólica com sangue na urina, a hipótese é cálculo. E em quem tem articulação subitamente vermelha, quente e muito dolorosa, a avaliação é no mesmo dia, porque artrite séptica entra no diferencial de crise de gota e não pode esperar.
Fora desses contextos, um ácido úrico alto encontrado em check-up é um achado para conversar na próxima consulta, não para correr ao pronto-socorro.
Ácido úrico alto: o resumo em quatro linhas
Um ácido úrico alto sem crise e sem cálculo é, na maioria dos casos, fator de risco para acompanhar, não doença para tratar. Cristais saturam acima de 6,8 mg/dL, o alvo de quem trata é abaixo de 6, e a maioria das pessoas até 10 mg/dL não terá crise em dez anos. Em plena crise, o exame pode vir normal em um a cada três. E dieta rigorosa muda cerca de 1 mg/dL, o que recoloca o álcool, a frutose e o peso no centro da conversa.
Perguntas frequentes
Preciso de jejum para dosar ácido úrico?
A maioria dos laboratórios pede jejum curto, mas o que mais distorce o resultado não é a comida: é álcool na véspera, desidratação e uso de diurético. Vale informar tudo isso no pedido.
Tomate e beterraba aumentam o ácido úrico?
Não estão entre os alimentos ricos em purina que a literatura lista. Os citados são frutos do mar, carne vermelha, miúdos, anchova e sardinha, além da cerveja pela guanosina. O tomate entrou no folclore brasileiro sem base equivalente.
Meu ácido úrico está 7,5 e nunca tive crise. Preciso de remédio?
Essa decisão é do médico, e não sou eu quem vai dá-la. O que a literatura diz é que hiperuricemia geralmente não é tratada sem crises de gota ou cálculo de ácido úrico. Levar essa informação à consulta é diferente de decidir sozinho.
Cerveja sem álcool pode?
Esse é o detalhe que mais gente desconhece: a cerveja é rica em guanosina inclusive na versão sem álcool. Trocar uma pela outra elimina o efeito do etanol na excreção, mas não a carga de purina da bebida.
Fontes
- Gout (msdmanuals.com).
- 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout (rheumatology.org).
