Coagulograma: 5 Exames Que Avaliam a Coagulação do Sangue

O pedido de coagulograma mais comum que existe não tem nada a ver com sangramento. É o pré-operatório de rotina: pessoa saudável, trinta e poucos anos, extração de dente ou cirurgia pequena, e ali no papel tempo de protrombina, TTPA e plaquetas, pedidos porque é assim que sempre se fez.

Em 2019, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial entrou na campanha Choosing Wisely Brasil e colocou exatamente isso na primeira linha da sua lista: evite exames laboratoriais pré-operatórios de rotina, sem indicação clínica, para cirurgias de baixo risco. Entre os exames citados estão o tempo de protrombina e o TTPA, que são o miolo do coagulograma. O argumento é numérico: achados clínicos relevantes aparecem em menos de 3% dos pacientes testados dessa forma.

Isso não transforma o coagulograma em exame inútil. Transforma ele no que ele sempre foi: um conjunto de testes que responde a perguntas específicas e muito bem. O problema é pedir sem ter a pergunta. O que vem a seguir são as perguntas que ele responde, e as que ele não responde, que é onde quase todo mundo se perde.

Os cinco exames que compõem um coagulograma

Na prática brasileira, o coagulograma básico reúne os seguintes testes. As faixas abaixo são as mais usuais, e eu insisto no usuais porque elas mudam conforme o reagente e o equipamento de cada serviço, pelo mesmo motivo que explico no texto sobre por que os valores de referência mudam entre laboratórios:

Alguns laboratórios acrescentam o tempo de trombina, que avalia a etapa final da conversão de fibrinogênio em fibrina, e o antigo tempo de sangramento, que caiu em desuso por ser pouco reprodutível. Se o seu laudo tiver mais ou menos linhas que essa tabela, não é erro: coagulograma é um nome comercial para um conjunto, e o conjunto varia.

As duas vias, e por que esse desenho é uma simplificação

O TP avalia a via extrínseca e a via comum, e é sensível a deficiências dos fatores II, V, VII e X e a fibrinogênio baixo. O TTPA avalia a via intrínseca e a comum, e testa todos os fatores de coagulação menos o VII e o XIII. É essa divisão de território que permite localizar o problema pela combinação dos dois resultados.

Só que vale dizer com clareza: a divisão entre via intrínseca e extrínseca é um modelo de bancada, não um retrato do que acontece dentro de um vaso. No corpo a coagulação não corre em duas vias paralelas, e o modelo aceito hoje é baseado em células, com o fator tecidual iniciando o processo. Guardar isso evita uma confusão comum. O coagulograma não mede risco de trombose, e também não mede com precisão risco de sangramento. Ele mede quanto tempo o plasma leva para coagular em uma condição artificial, bem controlada, dentro de um tubo.

INR: por que ele existe e para que serve de verdade

Reagentes de tromboplastina diferentes devolvem tempos de protrombina diferentes para o mesmo plasma. Era um problema prático sério: o paciente trocava de laboratório e o resultado mudava sem que nada tivesse mudado nele. A Organização Mundial da Saúde resolveu isso criando o INR, que é o TP do paciente dividido pelo TP de um controle medido com uma tromboplastina de referência internacional.

Em quem não usa anticoagulante, o INR esperado é de até 1,1. Em quem usa antagonista da vitamina K, como a varfarina, o alvo para a maioria das indicações fica entre 2 e 3. Fora desse contexto, tratar o INR de uma pessoa saudável como um índice geral de saúde do sangue é esticar o exame muito além do que ele foi criado para fazer.

Como ler o coagulograma pelo padrão, e não pelo número isolado

Esta é a parte que mais rende, e é onde o coagulograma deixa de ser três números soltos.

TP alargado com TTPA normal

O suspeito mais frequente é o uso de varfarina. Depois dele, deficiência de vitamina K em fase inicial, doença hepática leve e, bem mais raramente, deficiência isolada do fator VII, que é o único que o TTPA não vê.

TTPA alargado com TP normal

Aqui entram heparina, hemofilia A por deficiência de fator VIII, hemofilia B por deficiência de fator IX, doença de von Willebrand, que pode alargar o TTPA ou deixá-lo normal conforme a gravidade, e o anticoagulante lúpico, que merece o tópico seguinte.

Os dois alargados

Quando TP e TTPA sobem juntos, o problema costuma estar na via comum ou na fábrica: doença hepática grave, deficiência avançada de vitamina K ou coagulação intravascular disseminada. É nesse ponto que o coagulograma conversa com as transaminases TGO e TGP, porque o fígado produz quase todos os fatores e um fígado doente aparece nos dois exames.

Os dois normais em quem sangra

Este é o padrão mais importante do texto inteiro, e o que mais passa batido. Coagulograma normal não exclui distúrbio de sangramento. Doença de von Willebrand leve e alterações de função plaquetária produzem sangramento real com TP, TTPA e contagem de plaquetas impecáveis, porque nenhum desses testes avalia a qualidade da plaqueta. Quando a história clínica diz que a pessoa sangra, a história ganha do laudo, e a investigação continua com outros exames.

O paradoxo do anticoagulante lúpico

O nome é uma armadilha pronta. O anticoagulante lúpico é um anticorpo que interfere nos fosfolípides usados no teste e, por isso, alarga o TTPA no tubo. Dentro do corpo ele faz o contrário: é pró-trombótico e se associa a tromboses de repetição na síndrome antifosfolípide.

Ou seja, existe uma situação em que o coagulograma aponta sangramento e o paciente corre risco de coágulo. É o exemplo mais didático de por que não se trata um laudo, e sim uma pessoa. Nesses casos o laboratório recorre ao teste de mistura, em que o plasma do paciente é misturado a plasma normal: se o tempo continua alargado, o resultado sugere a presença de um inibidor adquirido, e não falta de fator.

Plaquetas: o número que quase ninguém lê junto

A hemostasia tem duas etapas, e o coagulograma olha bem para uma só. A primeira é o tampão plaquetário, que depende de quantidade e de qualidade de plaqueta. A segunda é a cascata, que transforma esse tampão em coágulo estável. TP e TTPA medem a segunda. A contagem de plaquetas mede a quantidade da primeira, e nada mede a qualidade na rotina.

Por isso alguém em uso de aspirina pode sangrar mais com coagulograma perfeitamente normal: o medicamento age na função plaquetária, que não aparece ali. E há uma pegadinha laboratorial clássica no caminho inverso, a pseudotrombocitopenia por EDTA, em que as plaquetas se agrupam dentro do tubo e a máquina conta menos do que existe. A conduta é repetir a coleta em citrato antes de se preocupar. A contagem em si vem do hemograma, não do coagulograma, e eu detalho a leitura dela no texto sobre o hemograma completo e na comparação entre o hemograma completo e o simples.

Fibrinogênio: o item do coagulograma que também é marcador de inflamação

O fibrinogênio é o substrato final da cascata, a proteína que vira fibrina e segura o coágulo. Só que ele é, ao mesmo tempo, uma proteína de fase aguda. Ele sobe em infecção, em gestação, em neoplasia e em qualquer inflamação arrastada, sem que isso diga nada sobre a capacidade de coagular estar alterada.

É também a proteína que mais influencia a velocidade de hemossedimentação, o que explica por que os dois exames sobem juntos com tanta frequência. Nesse sentido, um fibrinogênio alto no coagulograma é prima-irmã de uma PCR elevada. O contrário, fibrinogênio baixo, é mais preocupante e aponta para consumo, como na coagulação intravascular disseminada, ou para falência de produção na hepatopatia grave.

O tubo azul: onde o coagulograma erra sem ajuda de ninguém

Essa é a parte que mudou a forma como eu leio um laudo de coagulação. O tubo do coagulograma é o de tampa azul-clara, com citrato de sódio a 3,2%, e a proporção entre sangue e anticoagulante tem que ser de nove para um. O tubo precisa ser preenchido até pelo menos 90% do volume, e é por isso que o laboratório recusa um tubo pela metade: sobra citrato em relação ao plasma e os tempos saem artificialmente alargados.

A lista de armadilhas continua. Hematócrito acima de 55% significa menos plasma no mesmo volume e, sem reajuste do citrato, o TP vem prolongado por motivo puramente aritmético. Coleta em cateter com heparina ou lavado com soro contamina a amostra e alarga tudo. Hemólise atrapalha a leitura. A amostra é aceitável por menos de 24 horas, e o sangue total deve ficar entre 18 e 24 graus, porque frio prolongado ativa o fator VII e encurta o TP. Quando a finalidade é monitorar heparina, a centrifugação precisa acontecer dentro de uma hora.

Junte isso e você entende por que uma alteração discreta e isolada no coagulograma, em alguém sem sintoma e sem história de sangramento, merece primeiro uma segunda coleta bem feita, e só depois uma investigação.

E os anticoagulantes mais novos?

Todos os anticoagulantes de ação direta prolongam o tempo de protrombina, o que inclui dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana e o argatroban. Mas prolongar o exame não é o mesmo que ser monitorado por ele. Essas medicações foram desenhadas justamente para dispensar o ajuste de dose por exame de rotina, e para situações de emergência existem testes específicos e dispositivos de beira de leito.

A consequência prática é direta: um INR alterado em quem usa rivaroxabana não se interpreta com a régua da varfarina, e não existe alvo de INR para esses medicamentos.

Quando um resultado de coagulograma vira pressa

Há um conjunto de situações em que o papel deixa de ser assunto para a próxima consulta: sangramento ativo que não cessa, hematomas que aparecem sem trauma, sangramento de gengiva ou nariz repetido sem causa, menstruação muito volumosa com queda de hemoglobina, e história familiar de sangramento. E, em quem usa varfarina, um INR bem acima do alvo é motivo de contato rápido com quem prescreveu, sem ajuste de dose por conta própria e sem esperar.

Perguntas frequentes sobre o coagulograma

Preciso de jejum para fazer o coagulograma?

Para os testes de coagulação em si, o jejum não é exigido. Ele costuma aparecer na orientação porque glicose e colesterol estão no mesmo pedido. Siga o que o seu laboratório orientar, que é quem conhece o próprio fluxo de coleta.

Posso fazer o exame usando aspirina ou anti-inflamatório?

Pode, e eles não alteram TP nem TTPA, porque agem na função plaquetária e não na cascata. Ainda assim, avise sempre o que você usa, inclusive suplementos: a informação muda a interpretação, mesmo quando não muda o número.

Coagulograma normal quer dizer que eu não tenho risco de trombose?

Não. Essa é a leitura invertida mais comum do exame. O coagulograma não é exame de trombofilia e não avalia tendência a coagular em excesso. Quem investiga isso usa outro conjunto de testes, pedido por indicação clínica bem definida.

Meu TTPA veio alargado e o médico não se preocupou. Faz sentido?

Faz, com frequência. Alargamento isolado e discreto em pessoa sem sangramento costuma vir de coleta em acesso heparinizado, tubo mal preenchido ou anticoagulante lúpico sem repercussão. O caminho razoável é repetir com coleta adequada antes de investigar fator por fator.

Fontes

• Prothrombin Time. StatPearls, NCBI Bookshelf.
• Partial Thromboplastin Time. StatPearls, NCBI Bookshelf.
• Recomendações da SBPC/ML na campanha Choosing Wisely Brasil, 2019.