Diagnóstico de Sarampo: os 2 Exames Que Confirmam e as Janelas de Coleta

Existe uma inversão no diagnóstico de sarampo que surpreende quem está acostumado a esperar o resultado antes de qualquer conduta: aqui a notificação vem primeiro. Todo caso suspeito deve ser notificado em até 24 horas, antes de qualquer exame, e o laboratório entra depois para confirmar ou descartar.

Essa inversão não é burocracia. Ela existe porque o prazo da profilaxia dos contatos é de dias, e esperar sorologia significa perder a janela. O que o exame faz é fechar a classificação do caso, e para isso a data da coleta importa tanto quanto o método.

Este texto é sobre essas datas. Quais exames confirmam, em que janela cada um funciona, e as duas situações em que o resultado engana.

A cadeia de prazos que vem antes do exame

Vale conhecer, porque explica a pressa. A notificação do caso suspeito é em até 24 horas. A investigação epidemiológica, em até 48 horas. E a vacinação de bloqueio seletivo dos contatos, em até 72 horas.

Repare que os três prazos vencem antes de qualquer sorologia ficar pronta. É por isso que o diagnóstico de sarampo começa clínico e termina laboratorial, nunca o contrário. Os critérios clínicos estão em sintomas de sarampo.

Os dois caminhos de confirmação

O diagnóstico de sarampo tem duas vias laboratoriais, e elas não competem: cobrem janelas diferentes.

O caso é confirmado por critério laboratorial quando a sorologia é reagente ou quando o RT-PCR é detectável. Em área com circulação ativa do vírus, a detecção de IgM, a soroconversão ou o aumento de título de IgG também confirmam.

A sorologia e a armadilha dos primeiros dias

A primeira amostra de sangue deve ser colhida entre o dia 1 e o dia 30 após o início da erupção. Essa faixa é chamada de amostra oportuna, e amostras mais tardias ainda devem ser colhidas e enviadas, mesmo perdendo força interpretativa.

Mas existe um detalhe dentro dessa faixa que é a principal fonte de erro no diagnóstico de sarampo: resultado falso negativo pode ocorrer em até 25% dos casos colhidos antes do quinto dia da erupção. Um em cada quatro. A IgM pode, além disso, não ser detectável até cerca de 3 dias após o início dos sintomas.

Traduzindo para a prática: sangue colhido no primeiro ou segundo dia da mancha, com IgM negativa, não descarta sarampo. É uma das situações em que um exame negativo não é boa notícia, é informação incompleta. A lógica geral de IgM e IgG está em diferença entre IgM e IgG.

A segunda amostra, e por que ela existe

Quando a primeira amostra não resolve, o diagnóstico de sarampo passa para a amostra convalescente. Ela é colhida de 15 a 25 dias após a primeira coleta, e as duas são testadas em paralelo, no mesmo ensaio.

O detalhe do paralelo não é capricho. Comparar títulos de IgG dosados em corridas diferentes, em dias diferentes, introduz variação de método suficiente para simular ou esconder uma soroconversão. Testar as duas juntas elimina essa variável, e é o mesmo princípio que vale para outras sorologias.

O que se busca na dupla é a soroconversão, ou seja, IgG negativa virando positiva, ou um aumento significativo de título. Esse achado é o padrão mais robusto do diagnóstico de sarampo retrospectivo.

O RT-PCR, e a urina que quase ninguém espera

A detecção molecular usa swab de nasofaringe ou orofaringe e também urina, e esse segundo material surpreende muita gente. O volume orientado é de 10 a 50 mL, com preferência pela primeira urina da manhã, pela mesma razão que vale no exame de urina de rotina: ela é mais concentrada.

A janela é curta. A coleta vai até 7 dias após o início da erupção, preferencialmente nos três primeiros dias. Em casos fatais, tecidos de pulmão, traqueia e brônquios também podem ser usados.

O RT-PCR tem uma função que a sorologia não tem: ele permite identificar o genótipo do vírus. Isso é o que diferencia vírus selvagem de vírus vacinal e o que permite rastrear a origem geográfica de uma cadeia de transmissão, informação central para classificar os casos de sarampo no Brasil como importados ou autóctones. O laboratório de referência tem prazo máximo de 10 dias para a identificação viral.

A situação que mais confunde: vacinado recentemente

Essa é a exceção que todo mundo deveria conhecer antes de interpretar um laudo. IgM positiva em pessoa vacinada contra sarampo nos 30 dias anteriores ao início dos sintomas não configura automaticamente caso confirmado.

O motivo é simples: a vacina é de vírus vivo atenuado, e ela produz resposta imune, inclusive IgM. Pode também produzir um quadro brando com febre e exantema. A cronologia típica dessa reação vacinal é febre começando 5 a 12 dias após a vacinação e erupção aparecendo 7 a 14 dias depois.

Quando a cronologia clínica combina com esse padrão, o caso pode ser descartado como evento pós-vacinal. Quando não combina, ou quando o quadro é grave ou a pessoa tem alto risco de complicações, entra o teste molecular para distinguir vírus selvagem de vírus vacinal, com investigação de evento adverso pós-vacinação. Esse é o ponto do diagnóstico de sarampo em que a data da última dose vale tanto quanto o resultado, e vale a pena conhecer o papel da dose zero da tríplice viral nesse cenário.

Quando o caso é descartado

O descarte também tem critérios, e eles não dependem só do laboratório. Um caso suspeito é descartado quando o exame preenche os critérios laboratoriais de descarte, quando existe vínculo epidemiológico com um caso já descartado em laboratório, quando o caso ocorreu durante surto laboratorialmente confirmado de outra doença exantemática febril, ou quando a avaliação clínica aponta diagnóstico diferente.

Essa estrutura de descarte evita o cenário em que um exame isolado, colhido fora da janela, decide sozinho a classificação de um caso.

A linha do tempo prática

• Dia 1 ao 3 da erupção: melhor momento para o RT-PCR. Sangue para sorologia pode ser colhido, com a ressalva do falso negativo.
• Dia 5 ao 30: faixa em que a IgM é mais confiável. É a janela preferencial da sorologia.
• Até o dia 7: limite para coleta de material molecular.
• 15 a 25 dias após a primeira coleta: segunda amostra para pareamento de IgG.

Na prática, o cenário ideal é colher as duas coisas na primeira consulta, dentro dos três primeiros dias de erupção: swab ou urina para molecular e sangue para sorologia. Assim o diagnóstico de sarampo não depende de o paciente voltar.

Por que a data da coleta vale mais que o método

Se eu tivesse que resumir todo o diagnóstico de sarampo em uma frase, seria esta: nenhum dos dois exames é bom ou ruim em abstrato, os dois são bons ou ruins dependendo do dia em que o material foi colhido.

Um RT-PCR colhido no décimo dia de erupção tende a ser negativo porque a excreção viral já caiu, e esse negativo não significa ausência de doença. Uma IgM colhida no segundo dia pode ser negativa em um de cada quatro casos. Os dois resultados são tecnicamente corretos e epidemiologicamente inúteis.

É por isso que, em um pedido de diagnóstico de sarampo, a informação mais importante que o médico escreve não é o nome do exame: é a data do início da erupção. Sem ela, o laboratório não sabe interpretar o que mediu, e quem lê o laudo depois também não.

O que não serve para isso

Hemograma não serve para o diagnóstico de sarampo. Ele pode mostrar alterações compatíveis com infecção viral, mas nada específico, e pedir hemograma esperando resposta é desperdiçar coleta. O mesmo vale para PCR, a proteína C reativa, que mede inflamação sem apontar causa.

Também não existe teste rápido de farmácia para sarampo. O diagnóstico de sarampo passa obrigatoriamente pela rede de vigilância, e a coleta costuma ser orientada pelo serviço de saúde que recebeu a notificação, não solicitada por conta própria.

Perguntas frequentes

Preciso de jejum para a sorologia de sarampo?

Não. A sorologia do diagnóstico de sarampo não exige jejum, e a amostra é um tubo de sangue comum. Para a urina do molecular, prefira a primeira da manhã.

Quanto tempo demora o resultado?

A sorologia costuma sair em poucos dias na rede privada. O componente molecular passa por laboratório de referência, com prazo máximo de 10 dias para a identificação viral, e estados em surto enviam amostras semanalmente.

IgG positiva significa que estou doente?

Não, isoladamente. IgG positiva com IgM negativa em pessoa sem sintomas indica contato prévio ou vacinação, ou seja, imunidade. O que confirma doença aguda é a IgM, a soroconversão ou o aumento de título entre duas amostras pareadas.

Já passaram 40 dias da mancha. Ainda vale colher?

Vale, e deve ser colhido. A amostra é considerada tardia e perde força para confirmar o caso agudo, mas ainda contribui para a investigação, inclusive com a pesquisa de IgG.

O diagnóstico de sarampo em quatro linhas

Notifica-se em 24 horas por suspeita clínica. Colhe-se material molecular nos três primeiros dias de erupção, com limite de sete. Colhe-se sangue para IgM entre o dia 1 e o 30, sabendo que antes do quinto dia um em cada quatro resultados pode ser falso negativo. E, se ficar dúvida, pareia-se uma segunda amostra 15 a 25 dias depois. Todo o diagnóstico de sarampo cabe nessas quatro linhas.

Fontes

• Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde, capítulo Sarampo.
• Measles. MSD Manuals, versão para profissionais.